Surgical treatment of lumbar canal stenosis Traitement chirurgical de la sténose canalaire lombaire

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  ORIGINALES   Tratamiento quirúrgico de la estenosis del canal lumbar Surgical treatment of lumbar canal stenosis   Traitement chirurgical de la sténose canalaire lombaire   Carlos Santos Coto, I  Rafael Rivas Hernández, II  Ernesto Fleites Marrero III   I  Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor. Servicio de Columna Vertebral. Hospital Ortopédico Docente «Fructuoso Rodríguez». La Habana, Cuba. II  Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor. Servicio de Columna Vertebral. Hospital Ortopédico Docente «Fructuoso Rodríguez». La Habana, Cuba. III  Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor. Servicio de Columna Vertebral. Hospital Ortopédico Docente «Fructuoso Rodríguez». La Habana, Cuba. RESUMEN   INTRODUCCIÓN.  El tratamiento de la estenosis lumbar degenerativa es un tema controversial. Ante el fracaso de los métodos incruentos y la solicitud del enfermo de obtener una mejoría, se plantea la necesidad de una descompresión quirúrgica. El objetivo de la presente investigación fue demostrar la eficacia del tratamiento quirúrgico en la estenosis de canal lumbar en pacientes operados mediante las técnicas de recalibraje, laminectomía, instrumentación y fusión, entre enero y diciembre del 2008. MÉTODOS . Se realizó un estudio descriptivo prospectivo sobre el tratamiento quirúrgico en la estenosis del canal lumbar raquídeo en pacientes operados en el Hospital Ortopédico «Fructuoso Rodríguez» entre enero y diciembre de 2008. La selección del tipo de cirugía estuvo determinada por el área anatómica específica estenótica del canal vertebral. Se analizaron variables importantes para definir la factibilidad de aplicación de cada procedimiento quirúrgico. RESULTADOS . La serie quedó constituida por 15 pacientes, con edad promedio de 49,6 años y predominio del sexo masculino. Se practicó laminectomía a 10  pacientes, a 5 fusión y a 10, recalibraje. Hubo una mejoría notoria de los pacientes que presentaban claudicación neurógena, con un índice de Oswestry de 62,7 que disminuyó a 22,1, En los pacientes con lumbociatalgia, el índice de Oswestry disminuyó de 77,1 a 15,7. CONCLUSIONES . Las técnicas utilizadas para las estenosis centrales fueron la laminectomía con instrumentación, y para las estenosis del receso lateral, la técnica de recalibraje descrita por Senegas. Se recomienda realizar ligamentoplastia con corion, la cual confiere estabilidad dinámica al segmento recalibrado, limita la extensión a ese nivel y disminuye la sobrecarga y subluxación de las carillas articulares, con lo cual protege el espacio adyacente. Palabras clave : Estenosis del canal lumbar, recalibraje de Senegas, laminectomía e instrumentación. ABSTRACT   INTRODUCTION : The treatment of degenerative lumbar stenosis is a controversial subject. Due to the failure of non-significant methods and to on request of patient to achieve a improvement, it is proposed the need of a surgical decompression. The aim of present research was to demonstrate the effectiveness of surgical treatment in cases of lumbar canal stenosis in patients operated on by recalibration techniques, laminectomy, instrumentation and fusion from January to December, 2008. METHODS : A prospective and descriptive study was conducted on surgical treatment in rachidial lumbar canal stenosis in patients operated on in “Fructuoso Rodríguez” Orthopedics Hospital from January to December, 2008. The choice of the type of surgery was determined by the stenotic specific anatomic area of vertebral canal. Significant variables were analyzed to define the feasibility to apply each surgical procedure. RESULTS : Cohort included 15 patients mean aged 49,6 and a male sex predominance. Laminectomy was carried out in 10 patients, a fusion in 5 and recalibration in 10. There was a marked improvement in patients presenting with neurogenic claudication, with a Oswestry’s rate of 62,7 decreasing to 22,1. In patients with lumbar back pain Oswestry’s rate decreased from 77,1 to 15,1. CONCLUSIONS : Techniques used for central stenosis included laminectomy with instrumentation and for lateral recess stenosis we used the recalibration technique described by Senegas. It is recommendable to perform chorion-ligamentoplasty which gives dynamic stability to recalibrated segment, limits the extension in that level, and decreases the overload and subluxation of articular superficies protecting the adjacent space.   Key words : Lumbar canal stenosis, Senega;s recalibration, laminectomy and instrumentation. RÉSUMÉ   INTRODUCTION . Le traitement de la sténose lombaire dégénérative est un sujet polémique. Étant donné l'échec des méthodes cruentées et la demande de soulagement du malade, une décompression chirurgicale est donc nécéssaire. Le but de cette étude est de demontrer l'efficacité du traitement chirurgical dans la sténose du canal lombaire chez les patients opérés par les techniques de recalibrage, laminectomie, instrumentation et fusion entre janvier et décembre  2008. MÉTHODES.  Une étude descriptive et prospective sur le traitement chirurgical de la sténose du canal lombaire rachidien chez des patients opérés à l'Hôpital d'orthopédie “Fructuoso Rodríguez” est réalisée entre janvier et décembre 2008. La sélection du type de chirurgie a été déterminée par une région sténotique spécifique du canal rachidien. Différentes variables ont été analysées afin de définir la convenance de chaque acte chirurgical. RÉSULTATS . La série a été composée de 15 patients, avec un âge moyen de 49,6 ans et une prédominance du sexe masculin. Dix patients ont subi une laminectomie (5 fusions et 10 recalibrages). Il y a eu une amélioration remarquable des patients présentant une claudication neurogène, avec un taux d'Oswestry de 62,7 diminuant à 22,1. Le taux d'Oswestry a diminué de 77,1 à 15,7. CONCLUSIONS . Les techniques utilisées pour les sténoses centrales ont été la laminectomie avec instrumentation, et pour les sténoses du récessus latéral la technique de recalibrage décrite par Senegas. Il est conseillé de réaliser une ligamentoplastie à chorion, laquelle peut confèrer une stabilité dynamique au segment recalibré, limiter l'extension à ce niveau et diminuer la surcharge et la subluxation des faces articulaires, en protégeant ainsi l'espace adjacent. Mots clés : Sténose du canal lombaire, recaligrage de Senegas, laminectomie et instrumentation. INTRODUCCIÓN   Reseña histórica  En 1803 el barón Antoine Portal hace una descripción del estrechamiento del canal raquídeo, en estudio de cadáveres. 1  En 1891, Gower realizó estudios en cadáveres que presentaron durante su vida trastornos degenerativos y no mencionaron sintomatología alguna, y postularon que el estrechamiento de los forámenes en el anciano puede resultar en el daño de las raíces nerviosas y producir dolor irradiado y algunas veces neuritis descendente. Wiltse reportó la primera laminectomía descompresora en 1893. En 1900, Sachs y Fraenkel introducen el concepto de pinzamiento de la raíz nerviosa como causa de la ciática en pacientes ancianos, en un artículo publicado ese año. 2  En 1911 estos autores y Casamajor describieron los cambios en la espina lumbar e incluyeron el engrosamiento de la lámina y del ligamento amarillo y la hipertrofia de las facetas articulares. Este mismo año Dejerine describe la claudicación neurógena. En 1925 Donald y Volger describen los cambios morfológicos del canal vertebral en la acondroplasia. En 1927, Putti explicó que la hipertrofia de la faceta articular superior puede resultar en un atrapamiento de la salida de la raíz nerviosa, y enfatizó la relevancia de las anomalías congénitas o adquiridas por alteraciones degenerativas de los forámenes y los recesos laterales, las cuales producen ciática por el atrapamiento de la salida de la raíz nerviosa. 3  En 1934, Elsberg y Dyke comienzan estudios de los diámetros del canal vertebral. Ese mismo año Mixter y Barr probaron que el prolapso discal puede llevar al pinzamiento de la raíz con la subsecuente generación  de dolor ciático, y con ello comenzó un período que se denominó «la dinastía del disco». En 1943, Ghormleg describe la compresión radicular en el foramen, y Godthwait, la compresión radicular en las articulaciones. En 1949, el neurocirujano alemán Henk Verbiest y Ehni refirieron el término conducto lumbar estrecho . Verbiest, también conocido como «el Papa de la estenosis del canal lumbar», la definió como una entidad patológica, e introdujo el concepto de estenosis del desarrollo cuando ésta es causada por un diámetro medio sagital del canal espinal anormalmente corto; fue el primero en describir los síntomas clínicos de la claudicación neurógena como resultado de una estenosis del canal y estableció esta patología como entidad clínica. 4  Un año antes, en 1953, Shlesenger describe la disminución de la distancia pedicular como causa de compresión, y Epstein en 1962, imágenes radiológicas y anatomopatológicas de la estenosis del receso lateral. Arnoldi en 1976 propuso una de las primeras definiciones de esta patología, como «cualquier tipo de estrechamiento del canal espinal, canal de la raíz nerviosa, o agujero intervertebral», así como una clasificación para ésta. 5  Kirkaldi-Willi desarrolla su teoría de la patogenia en los trastornos degenerativos de la columna lumbar y contribuyó sustancialmente a nuestro entendimiento de los eventos que ocurren en la estenosis del canal. 6  En 1988 es cuando el profesor francés Jacques Senegas describe el tratamiento quirúrgico de recalibraje y reparación ligamentaria. Con los conceptos de estabilidad dinámica, trata de preservar las estructuras óseas posteriores y estabilizar dinámicamente por medio de dispositivos interespinosos, inicialmente, la ligamentoplastia con corion y posteriormente con el dispositivo diseñado por él, llamado wallis  y utilizado fundamentalmente en la estenosis del receso lateral. También este año Lee desarrolla una clasificación anatómica que permite realizar un planteamiento quirúrgico de los casos, muy utilizada actualmente y que se conoce como las zonas de Lee . 7-9  En Cuba, al termino de 2007, cerca del 16 % de la población resultaba mayor de 60 años de edad, por lo que mas de 1 900 000 habitantes se encontraban en este grupo etario. No disponemos de estadísticas para conocer qué porcentaje de éstos necesitan asistencia médica por dolor de espalda degenerativo, pero la comparación con estadísticas internacionales resultaría muy significativa.   Concepto y clasificación anatómica   La estenosis del canal lumbar se define como el estrechamiento del canal espinal que produce compresión de los elementos neurales antes de su salida por el conducto foraminal. El estrechamiento puede ser limitado a un solo segmento o puede incluir 2 o más. 10 . Clasificación anatómica: •   Estenosis central. o   Área entre las carillas articulares. o   Borde anterior. Cuerpo vertebral, disco y ligamento longitudinal común posterior. o   Borde posterior. Lámina y ligamento amarillo. o   Bordes laterales. Bordes mediales de las carillas articulares. •   Estenosis lateral (zona de Lee) (figura 1). 11    o   Zona de entrada. Borde anterior. Superficie posterior del disco.    Borde posterior. Facetas articulares.    Borde medial. Canal central.    Borde lateral. Pedículo. o   Zona media. Borde anterior. Cuerpos vertebrales.    (Ganglio). Borde posterior. Pars interarticular.    Borde medial. Receso lateral.    Borde lateral. Borde lateral del pedículo. o   Zona de salida. Borde anterior. Disco.    Borde posterior. Cara externa de la faceta articular.    Borde medial. Agujero de conjunción. Fisiopatología   La patogénesis de la estenosis espinal es múltiple, debido a que puede envolver la cascada de neuroisquemia además de la inflamación. El desarrollo de estenosis refleja el estrechamiento causado por malformaciones congénitas, defectos en el desarrollo posnatal o alteraciones del crecimiento; en la edad adulta estas entidades son clínica y radiográficamente similares: pacientes con desarrollo de estenosis tienen de forma típica pedículos cortos. Un canal en trébol es visto en el 15 % de la población, e implica un diámetro sagital más corto y un receso lateral profundo, que limita el volumen de reserva del canal. Teoría de compresión neurológica  La compresión prolongada de un nervio periférico seguida por la estimulación mecánica es sabido que produce descargas eléctricas anormales y, de esta manera, causa dolor, lo cual se ha probado en estudios experimentales con animales. La compresión mecánica directa de la raíz nerviosa por una
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