Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico

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  Med Intensiva. 2008;32(3):121-33 121 El ingreso de un paciente en la Unidad deMedicina Intensiva (UMI) está justificado cuandoes posible revertir o paliar su situación crítica; apesar de ello, en las UMI se produce una alta mor-talidad con respecto a otros servicios hospitala-rios. El tratamiento al final de la vida de los pa-cientes críticos y la atención a las necesidades desus familiares están lejos de ser adecuados, pordiversos motivos: la sociedad niega u oculta lamuerte, es muy difícil predecirla con exactitud,con frecuencia el tratamiento está fragmentadoentre diferentes especialistas y hay una insufi-ciente formación en medicina paliativa, incluyen-do habilidades de comunicación. Se producenfrecuentes conflictos relacionados con las deci-siones que se toman en torno a los enfermos crí-ticos que están en el final de su vida, especial-mente con la limitación de tratamientos desoporte vital (LTSV). La mayoría son conflictos devalores entre las diversas partes implicadas: elpaciente, sus familiares y/o representantes, losprofesionales sanitarios y la institución. El Grupode trabajo de Bioética de la SEMICYUC elaboraestas  Recomendaciones de tratamiento al final de la vida del paciente crítico con el propósito decontribuir a la mejora de nuestra práctica diariaen tan difícil campo. Tras el análisis del papel delos agentes implicados en la toma de decisiones(pacientes, familiares, profesionales e institucio-nes sanitarias) y de los fundamentos éticos y le-gales de la omisión y retirada de tratamientos, seaconsejan unas pautas de actuación en lo refe-rente a la sedación en el final de la vida y la retira-da de la ventilación mecánica, se matiza el papelde las instrucciones previas en medicina intensi-va y se propone un formulario que refleje de for-ma escrita las decisiones adoptadas. PALABRAS CLAVE:  paciente crítico, final de la vida, limita-ción de tratamiento de soporte vital, Unidad de Medicina Intensiva, cuidados paliativos, ética, instrucciones previas. TREATMENT RECOMMENDATIONS AT THE ENDOF THE LIFE OF THE CRITICAL PATIENT Admission of a patient in the Intensive Care Unit(ICU) is justified when the critical situation can be Recomendaciones de Grupos de trabajode la SEMICYUC Recomendaciones de tratamiento al final de la vidadel paciente crítico J.L. MONZÓN MARÍN a , I. SARALEGUI RETA b , R. ABIZANDA I CAMPOS c , L. CABRÉ PERICAS d ,S. IRIBARREN DIARASARRI e , M.C. MARTÍN DELGADO f , K. MARTÍNEZ URIONABARRENETXEA g Y GRUPO DE BIOÉTICA DE LA SEMICYUC* a Unidad de Cuidados Intensivos. Complejo Hospitalario San Millán-San Pedro. Logroño. España. b Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria-Gasteiz. España. c Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General. Castellón. España. d Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Barcelona. Barcelona. España. e Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Txagorritxu. Vitoria-Gasteiz. España. f Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General de Cataluña. Barcelona. España. g Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital de Navarra. Pamplona. España.*J.F. Solsona, F. Baigorri, A. Rodríguez, J.M. Campos, N. Masnou, E. de Miguel, M. Nolla, S. Quintana, V. López, A.Manzano, S. Ortega, M.T. Saldaña, A. Pouderaux, A. Bernat y F. Guardiola. Correspondencia: Dr. I. Saralegui Reta.Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Santiago Apóstol.C/ Olaguibel, 29.01004 Vitoria-Gasteiz. España.Correo electrónico: inaki.saraleguireta@osakidetza.netManuscrito aceptado el 19-IX-2007. Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 18/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  MONZÓN MARÍN JL ET AL. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO AL FINAL DE LA VIDA DEL PACIENTE CRÍTICO 122 Med Intensiva. 2008;32(3):121-33 reverted or relieved. In spite of this, there is highmortality in the ICU in regard to other hospital de-partments. End-of-life treatment of critical pa-tients and attention to the needs of their relativesis far from being adequate for several reasons:society denies or hides the death, it is very diffi-cult to predict it accurately, treatment is frequent-ly fragmented between different specialists andthere is insufficient palliative medicine training,including communication skills. There are fre-quent conflicts related to the decisions made re-garding the critical patients who are in the end oftheir life, above all, with the limitation of life-sus-taining treatments. Most are conflicts of valuesbetween the different parties involved: the pa-tient, his relatives and/or representatives, healthprofessionals, and the institution. The SEMICYUCWorking Group of Bioethics elaborates these  Recommendations of treatment at the end of the life of the critical patient  in order to contribute tothe improvement of our daily practice in such adifficult field. After analyzing the role of the agentsinvolved in decision making (patient, familiar, pro-fessional, and health care institutions), of the ethicaland legal foundations of withholding and withdraw-alof treatments, guidelines regarding sedation inthe end of the life and withdrawal of mechanicalventilation are recommended. The role of ad-vance directives in intensive medicine is clarifiedand a written form that reflects the decisionsmade is proposed. KEY WORDS: critical patient, end-of-life, limitation of life sus-taining treatment, Intensive Care Unit, palliative care, ethics, ad-vance care planning. Muchos de los catalogados como enfermos críticosacaban falleciendo (...). El objetivo de la medicina intensivano es solo curar o mantener la vida para dar la oportunidad a la curación, sino procurar una muerte en paz,entendiendo por tal aquella que se produce sin dolorni sufrimiento. Juan A. Gómez Rubí  1 . INTRODUCCIÓN El ingreso de un paciente en la Unidad de MedicinaIntensiva (UMI) está justificado si existen probabili-dades de beneficio para él, cuando es posible revertiro paliar su situación crítica e, idealmente, lograr sureinserción familiar y social. A pesar de procurar esteobjetivo para nuestros enfermos, en las UMI se pro-duce una alta mortalidad con respecto a otros servicioshospitalarios. En un estudio comparativo reciente, lamortalidad de los pacientes ingresados en un grupo deUMI españolas durante los años 2004 y 2005 fue del15% en 12 hospitales generales y del 18,2% en 13hospitales regionales 2 . En EE.UU. casi el 20% de to-das las muertes ocurren en las UMI o poco después derecibir el alta de cuidados intensivos 3 .Siendo la muerte de un paciente un hecho frecuen-te en las UMI, numerosas publicaciones sugieren queel tratamiento al final de la vida de los pacientes crí-ticos y la atención a las necesidades de sus familiaresestán lejos de ser adecuados. Uno de los estudios másimportantes llevados a cabo para mejorar el trata-miento de los enfermos al final de su vida ha sido elSUPPORT 4 . Este estudio de dos fases, con casi10.000 pacientes en 5 grandes hospitales estadouni-denses, reveló serias limitaciones en el tratamiento delos pacientes con enfermedades graves. La comuni-cación del personal sanitario con el paciente y su fa-milia sobre el tratamiento al final de la vida fue defi-ciente, el coste del tratamiento acabó con los ahorrosde toda la vida de algunas familias, y la mitad de lospacientes en los últimos tres días de su vida sufrierondolor de moderado a grave. Las intervenciones lleva-das a cabo para mejorar la comunicación y el trata-miento del dolor no tuvieron éxito. El estudio SUP-PORT también mostró que muchos enfermosingresados en las UMI padecen dolor y otros sínto-mas relacionados con el sufrimiento 5 , lo que tambiénse ha reseñado en otras publicaciones 6 .Paulatinamente se van conociendo las numerosasbarreras que dificultan el cuidado del enfermo al fi-nal de su vida: nuestra sociedad niega u oculta lamuerte, es muy difícil predecirla con exactitud in-cluso en la UMI, y con frecuencia el tratamiento delpaciente crítico está fragmentado entre diferentesespecialistas. Otras dificultades identificadas porlos profesionales sanitarios incluyen las expectati-vas poco realistas del paciente, de sus familiares eincluso de los médicos, sobre el pronóstico o laefectividad del tratamiento intensivo, y por otro la-do, una insuficiente formación de los médicos enmedicina paliativa, incluyendo habilidades de co-municación. La identificación de los obstáculos des-critos es el primer paso para mejorar la calidad delfinal de la vida del paciente en la UMI 7 . CONFLICTOS EN EL FINAL DE LA VIDA En las UMI se producen frecuentes conflictos rela-cionados con las complejas decisiones que se tomanen torno a los enfermos críticos que están en el finalde su vida 8 , especialmente con la limitación de trata-mientos de soporte vital (LTSV) 9 . Estas decisiones, yla manera de llevarlas a cabo, también pueden produ-cir discrepancias entre enfermeras y médicos de lasUMI 10 . De los diez problemas éticos más importantesidentificados por eticistas canadienses, tres tenían re-lación directa con algunos de los que experimenta-mos en las UMI: desacuerdo sobre decisiones te-rapéuticas entre paciente y familia con los clínicos,sobre la omisión y retirada del tratamiento de sopor-te vital, y con las decisiones de representación 11 , aun-que en nuestro entorno los problemas podrían ser di-ferentes.Si bien el conflicto en la vida es inevitable, y en laasistencia sanitaria, endémico, el conflicto en las de-cisiones al final de la vida es triste –y potencialmen-te destructivo– para los familiares del paciente que Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 18/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  fallece 12 , sin olvidar que puede derivar en un litigioante los tribunales de justicia.Ahora bien, la mayoría de los problemas que sur-gen en el final de la vida contienen o son conflictos devalores (y por lo tanto problemas éticos) entre las di-versas partes implicadas en los procesos sanitarios: elpaciente, sus familiares y/o representantes, los profe-sionales sanitarios y la institución en la que se rela-cionan. Para la solución efectiva y satisfactoria de talesconflictos han resultado de utilidad los procedimien-tos de mediación y el uso de métodos de análisis decasos. Recientemente la Organización Médica Co-legial en colaboración con la Fundación de Cienciasde la Salud ha publicado dos guías de ética en la prác-tica médica, en las cuales describe un método de aná-lisis y resolución de casos refinado, práctico y pru-dente, que evita los diversos cursos de acciónposibles, procurando preservar al máximo los valoresde las personas implicadas en un conflicto 13 . INICIATIVAS DE MEJORA Ante los problemas mencionados, los profesiona-les sanitarios consideramos imprescindible mejorarel final de la vida del paciente crítico 14,15 con iniciati-vas que incorporan muchos de los conocimientos dela medicina paliativa a la medicina intensiva 16-18 . Estees un consenso creciente. El Comité Ético de la Society of Critical Care Medicine lo apoya con clari-dad: «... los cuidados paliativos e intensivos no sonopciones mutuamente excluyentes sino que debierancoexistir» y «el equipo sanitario tiene la obligaciónde proporcionar tratamientos que alivien el sufri-miento que se srcine de fuentes físicas, emocionales,sociales y espirituales». La 5.ª Conferencia Inter-nacional de Consenso en Medicina Crítica, que tuvolugar en Bruselas en abril de 2003, expresó que «lamisión del tratamiento intensivo se ha ampliado,abarcando la provisión del mejor tratamiento posiblea los pacientes moribundos y a sus familias» 19 .Mularski, por su parte, afirma que «los médicos quetrabajan en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)también están obligados a ser expertos en el tratamien-to paliativo y del final de la vida, y los administradoresdel hospital están obligados a implicarse en la evalua-ción de la calidad y la mejora de aquellos tratamientosen la UCI. Además, el tratamiento paliativo es esencialen todos los pacientes de la UCI, tanto si el pacienteresponde a la terapia curativa como si se está murien-do» 20 . Asimismo, y de acuerdo con los fines generalesde la Medicina enunciados por el Hastings Center 21 (ta-bla 1), la Sociedad Española de Medicina Intensiva,Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) en suCódigo Ético «se posiciona firmemente para desarro-llar en nuestra práctica profesional procedimientos pa-liativos de probada efectividad» 2 .La inquietud por proporcionar los mejores cuida-dos al moribundo se está generalizando. Diversas es-pecialidades compartimos que el objetivo principal esproporcionar a aquel una buena muerte, descrita co-mo «la que está libre de malestar y sufrimiento evita-bles a pacientes, familiares y cuidadores, de acuerdocon sus deseos y con los estándares clínicos, cultura-les y éticos» 23 . Matizando estos objetivos, el progra-ma para promover la excelencia en el tratamiento pa-liativo del paciente crítico definió siete dominios decalidad 24 (tabla 2).Queremos destacar que los familiares de los enfer-mos críticos valoran la comunicación con los profesio-nales sanitarios como una de las facetas más importan-tes de la asistencia, y la consideran del mismo omayornivel que otras habilidades clínicas. Reconocidos es-tudiosos de la comunicación en la UMI aconsejan es-tructurar previamente los encuentros informativoscon la familia del paciente sobre el tratamiento al fi-nal de la vida 25,26 .Por las razones expuestas, el Grupo de trabajo deBioética de la SEMICYUC ha considerado una tareaprioritaria la realización de estas  Recomendacionesde tratamiento al final de la vida del paciente crític o,con el propósito de contribuir a la mejora de nuestrapráctica diaria en tan difícil campo. Tras el análisisdel papel de los agentes implicados en la toma de de-cisiones (pacientes, familiares, profesionales e insti-tuciones sanitarias) y de los fundamentos éticos y le-gales de la omisión y retirada de tratamientos, seaconsejan unas pautas de actuación en lo referente ala sedación en el final de la vida y la retirada de laventilación mecánica, se matiza el papel de las ins-trucciones previas en medicina intensiva y se propo-ne un formulario que refleje de forma escrita las de-cisiones adoptadas y que podría ser incluido en lahistoria clínica. EL ENTORNO: AGENTES IMPLICADOSY MARCO LEGALFamiliares La figura llamada «familiares», que presta cuida-dos al paciente, recibe información y puede, en unas MONZÓN MARÍN JL ET AL. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO AL FINAL DE LA VIDA DEL PACIENTE CRÍTICO Med Intensiva. 2008;32(3):121-33 123 La prevención de la enfermedad y las lesionesLa promoción y mantenimiento de la saludEl alivio del dolor y del sufrimiento causado por la enferme-dad y las dolenciasLa asistencia y curación de los enfermos y el cuidado de los queno pueden ser curadosEvitar la muerte prematura y velar por una muerte en paz TABLA 1. Fines de la Medicina Toma de decisiones centrada en el paciente y su familiaComunicación dentro del equipo y con los pacientes y lasfamilias de estosContinuidad del tratamientoApoyo emocional y práctico para los pacientes y sus familiasTratamiento sintomático y de bienestarApoyo espiritual para los pacientes y sus familiasApoyo emocional y de la organización para los profesionalesde la UMI TABLA 2. Dominios de calidad del tratamientopaliativo en el paciente crítico UMI: Unidad de Medicina Intensiva. Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 18/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  circunstancias concretas, tomar decisiones, es básicaen la relación clínica. La Ley 41/2002, básica regula-dora de la autonomía del paciente y de derechos yobligaciones en materia de información y documen-tación clínica, define como familiares a las «personasvinculadas al paciente por razones familiares o de he-cho», que con el consentimiento o no reprobación delpaciente deben ser informadas y, ante la incapacidaddel enfermo, toman decisiones, por lo que se les re-conoce unos derechos y privilegios. Asimismo, laLey contempla la figura del representante legal delpaciente, que cuenta con la representación y los dere-chos que le hayan sido otorgados por parte del pa-ciente en los términos precisos, no siendo imprescin-dible que compartan lazos de sangre o de parentesco.Estos allegados o próximos consentidos por el pa-ciente, ya sea por razones de parentesco, emocionaleso legales, son los que vamos a denominar –en un sen-tido amplio y funcional– con el término de «familia-res».Sin contar con los evidentes derechos legales quela ley española contempla con respecto a los familia-res, dada su característica de personas que están pa-sando un proceso de posible pérdida de un ser querido,defendemos que deben gozar de una consideraciónético-humanitaria con respeto de su propia dignidad yde la satisfacción de sus necesidades físicas y psi-cológicas.Los familiares disponen de los siguientes derechosy consideraciones:1. Derechos legales- A la información, especialmente en caso de inca-pacidad del paciente.- Al consentimiento informado.- Al acceso a la historia clínica.- A recibir un informe de alta al finalizar el proce-so, con los contenidos mínimos.2. Ético-humanitariasLos profesionales sanitarios deben mostrar em-patía y piedad hacia los familiares ya que son perso-nas que acompañan a sus parientes en los últimos mo-mentos de su vida y se encuentran en un mediodesconocido para ellos, hasta cierto punto hostil 27 . Lasimpatía, el hacer más llevadera la situación del tér-mino de la vida del paciente, es un deber de los sani-tarios tanto con el paciente como con sus familiares 28 .Los profesionales deben facilitar el encuentro delos familiares con el enfermo, y más aún en los últi-mos momentos de vida, facilitar la asistencia religio-sa si esta es requerida, indicar los pasos a seguir encaso de óbito y reconfortarlos en la medida de lo po-sible 29,30 .Es muy aconsejable que los familiares reciban in-formación si se produce un cambio clínico importan-te y que se facilite su contacto con el personal sanita-rio para comunicar un cambio en el interlocutor, delteléfono de contacto o bien para solicitar aclaracionessobre el plan de cuidados. Se garantizará cierta flexi-bilidad horaria ante una imposibilidad por parte delos familiares, tanto para ser informados como paraacudir durante el horario de visitas. Se debiera dispo-ner de una sala confortable (aseo, sillones, etc.) paraque los acompañantes puedan permanecer cerca delpaciente durante las largas esperas 31 .Tener un acceso libre al paciente es importante pa-ra las familias y por ello, si lo permite la estructura dela unidad, se procurará que puedan acompañar al en-fermo en su propia habitación el mayor tiempo posi-ble. Aunque el equipo de la UMI puede sentir que losfamiliares junto a la cama del enfermo complican al-go su cuidado, hay que reconocer que la inconve-niencia para los sanitarios es mínima comparada conel sufrimiento de la familia 32 . Esta necesidad para lospacientes y sus familias la expresa el paliativista IraByock elocuentemente 33 : «Los individuos no pierdensu derecho a ser acompañados por la gente que amancuando son ingresados en un hospital. Los clínicos ylos gestores que intentan resistirse a ello solo tienenque imaginar cómo se sentirían personalmente si supropio padre, hermano o hijo estuvieran seriamenteenfermos en una cama de UCI, para darse cuenta deque las separaciones forzadas de los pacientes y susfamilias deben ser breves y basadas en necesidadesterapéuticas auténticas».Los profesionales procurarán que los familiaressientan que son importantes y necesarios en la aten-ción al final de la vida de su ser querido, lo cualpodría minimizar el duelo por su pérdida. Dichoduelo suele ser experimentado como una combina-ción de reacciones mentales/emocionales (tales co-mo rabia, culpa, ansiedad, tristeza y desesperación),físicas (problemas del sueño, cambios en el apetito,enfermedades) y sociales (cambios de rol en la fa-milia, vuelta al trabajo, cambios en el estatus) a lapérdida de un ser querido. Cada ser humano vive suduelo según su propia personalidad y el tipo de rela-ción que mantenía con el fallecido. Esta experienciapuede verse afectada por el entorno social, las ideasculturales, creencias religiosas, etc., y también porlos distintos tipos de apoyo con los que cuenta cadacual. Profesionales sanitarios En el quehacer diario los sanitarios nos enfrenta-mos al sufrimiento de los pacientes y sus familias. Lohacemos, además, en situaciones de gran incertidum-bre respecto al resultado de los tratamientos. Afrontarestas cuestiones requiere mucha formación teórica yentrenamiento práctico para adquirir las habilidadesnecesarias en el manejo de dichos problemas 32 . A pe-sar de ello, el tema de la muerte y el duelo es una asig-natura pendiente en la mayoría de las Facultades deMedicina y Escuelas de Enfermería. Además de ad-quirir los conocimientos y habilidades para ayudar alos demás a vivir su duelo, es aconsejable que los pro-fesionales sanitarios recibamos el apoyo necesariopor parte de los compañeros y de las instituciones 7 .Existen, además, resistencias individuales ante es-tos procesos de cuidado, y dificultades individuales ycomunitarias en el afrontamiento de los mismos, porlo cual también son necesarias reflexiones sociosani-tarias. MONZÓN MARÍN JL ET AL. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO AL FINAL DE LA VIDA DEL PACIENTE CRÍTICO 124 Med Intensiva. 2008;32(3):121-33 Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 18/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  Para avanzar en la solución de estos problemas sepropone:1. Instaurar cursos, tanto de pregrado como de pos-grado, en los que se forme a los profesionales en losproblemas asociados a la muerte y el duelo.2. Establecer sistemas de comunicación y de infor-mación efectivos entre los miembros del equipo enprimer lugar, y entre el equipo y los usuarios.3. Fomentar la formación en habilidades para elafrontamiento de estas situaciones: comunicación,relaciones humanas, resistencias individuales, etc.4. Establecer sistemas de apoyo intergrupales parala protección de las personas más vulnerables. Instituciones Las diferencias constatadas entre los deseos de lospacientes y sus seres queridos y la realidad de la asis-tencia sanitaria se deben, entre otros factores, a gra-ves deficiencias en la educación médica, en las acti-tudes, en la cultura y a los fallos de omisión ycomisión que se dan en la práctica clínica. A ello seañade una gran variabilidad en la atención al pacien-te crítico y en las decisiones tomadas al final de la vi-da en las distintas UMI.La calidad de la asistencia está en relación con lashabilidades y la experiencia de los profesionales sa-nitarios en el manejo de la tecnología, pero tambiénen la toma de decisiones ante los problemas clínicosde los enfermos críticos y con la capacidad de dichosprofesionales para paliar el sufrimiento del paciente yde sus seres queridos 34 .Es tarea de las instituciones facilitar y fomentar laformación de los profesionales en estos ámbitos y enel de la Bioética, disciplina útil para una mejor refle-xión y toma de decisiones, también al final de la vida.Las instituciones deben, además, promover reflexio-nes y acuerdos –no solo entre los profesionales– res-pecto a los problemas de la asistencia propiamentesanitaria al paciente crítico, e impulsar consensos ciu-dadanos sobre la valoración comunitaria de la enfer-medad, la discapacidad, el morir y la muerte, puestoque de estos depende la calidad de la atención al finalde la vida. Legislación El marco legislativo sobre el que se sustenta la re-lación clínica y la toma de decisiones en el final de lavida se expone en la tabla 3. OMISIÓN O RETIRADA DE TRATAMIENTODE SOPORTE VITAL Se entiende por tratamiento de soporte vital (TSV)según el Hastings Center «toda intervención médica,técnica, procedimiento o medicación que se adminis-tra a un paciente para retrasar el momento de la muer-te, esté o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfer-medad de base o el proceso biológico causal 35 ». ParaGómez Rubí serían los procedimientos para prolon-gar la vida artificialmente y «ganar tiempo» para quecon otras medidas terapéuticas (cirugía, antibióticos,etc.) o la evolución espontánea, se consiga resolver lasituación.A la mayoría de los pacientes que mueren en lasUMI de EE.UU. 36 se les ha practicado alguna formade LTSV. En un estudio de 6 UMI españolas, se llevóa cabo LTSV en el 6,6% del total de los pacientes in-gresados, que correspondió al 30% de los que falle-cieron, un porcentaje muy inferior al de investigacio-nes similares realizadas en EE.UU., Canadá oFrancia 37 . En otro estudio español de 7.615 pacientesingresados en 79 UMI, 1.340 pacientes presentaronun síndrome de disfunción multiorgánica; estos últi-mos sufrieron una mortalidad hospitalaria del 44,6%;es destacable que en el 70,6% de los fallecidos se li-mitó alguna forma de TSV 38 .En las UMI se entiende que la resucitación cardio-pulmonar (RCP), la ventilación mecánica, los siste-mas de depuración extrarrenal, los fármacos vasoac-tivos, la nutrición artificial, los hemoderivados, etc.,son tratamientos de soporte vital. No ingresar a un pa-ciente en UMI puede ser una forma de omisión de tra-tamiento.La LTSV se fundamenta en el respeto a la persona(autonomía y libertad) y en los principios de no ma-leficencia y justicia. El concepto moderno de digni-dad humana se basa en la idea de que todo ser huma-no, por el mero hecho de nacer, tiene un derechoinnato que es la libertad y esto es lo que le confieredignidad 39 . Es precisamente en este derecho innato enel que se basa el respeto a la autonomía, que junto conlos otros principios en los que se basa la teoría deon-tológica 40,41 , forman el marco para la toma de decisio-nes en casos complejos, como el retirar o no iniciarTSV. Todo paciente tiene la libertad de rechazar MONZÓN MARÍN JL ET AL. RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO AL FINAL DE LA VIDA DEL PACIENTE CRÍTICO Med Intensiva. 2008;32(3):121-33 125 Convenio del Consejo de Europa para la protección de losderechos humanos y la dignidad del ser humano conrespecto a las aplicaciones de la biología y la medicina(convenio de Oviedo, firmado el 4 de abril de 1997, en vi-gor en España desde el 1 de enero de 2000)Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la au-tonomía del paciente y de derechos y obligaciones en mate-ria de información y documentación clínicaEl capítulo I, «Principios generales/principios básicos», hacereferencia a la dignidad de la persona humana, el respeto asu autonomía, el derecho a decidir libremente y el requeri-miento de consentimiento previoEl capítulo II, «Derecho a la información sanitaria», repasa elderecho a la información asistencial y el titular del derechoEl capítulo IV, «El respeto a la autonomía del paciente», con-creta la teoría del Consentimiento Informado: la necesidadde consentimiento libre y voluntario, la forma de establecerlo,el derecho de revocación, así como los límites del consen-timiento y el consentimiento por representación. Especialinterés tiene dentro de este capítulo el artículo 11, que hacereferencia a las «Instrucciones previas»Leyes autonómicas que regulan las Instrucciones PreviasReal Decreto 124/2007, de 2 de febrero, por el que se regula elRegistro Nacional de Instrucciones Previas y el correspon-diente fichero automatizado de datos de carácter personal TABLA 3. Legislación sobre toma de decisionesen el final de la vida Documento descargado de http://www.medintensiva.org el 18/09/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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