PAUTAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE EJERCICIO DE EXAMEN CLÍNICO REDUCIDO (EECR

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  Alberto E. Alves de Lima EDUCACIÓN MÉDICA Claves para la evaluación efectiva del Residente Recibido: 10 dic. 2005Aceptado: 22 dic. 2005Instituto Cardiovascular de Buenos Aires. Correspondencia: aealvesdelima@icba-cardiovascular.com.arURL:http://revista.hospitalitaliano.org.ar INTRODUCCIÓN La evaluación comienza con la identificación de los obje-tivos de aprendizaje y finaliza con la determinación enqué nivel esos objetivos fueron alcanzados. Debe ser unproceso sistemático, que tiene un rol fundamental para unaenseñanza efectiva.Para ello resulta imprescindible clarificar qué   será evalua-do, seleccionar el instrumento  de evaluación adecuado yconocer las limitaciones  de cada instrumento que aplica-mos. La evaluación es un medio hacia el final y no unfinal en sí mismo 1 .Michael Kane definió competencia clínica como el gradoen que un individuo puede usar sus conocimientos, habili-dades y el criterio asociado a su profesión para llevar ade-lante eficientemente en diferentes escenarios los proble-mas de su práctica 2 .Esta definición resalta elementos claves del concepto decompetencia clínica. Los evaluadores están interesados nosólo en poder evaluar a los médicos Residentes en unaactividad definida, sino también poder generalizar en re-lación a otras actividades en un rango de situaciones clíni-cas similares.Estimar la competencia clínica de un profesional requieretener en cuenta tres elementos centrales: a) evaluar la cali-dad de la habilidad observada; b) describir una conclusióngeneral de la habilidad de la persona para desenvolverse enun universo de situaciones similares y c), poder extrapolarel desempeño observado en las prácticas a otras no obser-vadas. Este último punto, entre lo que el estudiante puedehacer y hace en situaciones no supervisadas, introduce va-lores individuales (por ejemplo, razonabilidad, conceptoséticos) a los factores (conocimientos, destrezas y habilida-des) que definen su comportamiento en la práctica 3 .Miller ilustra claramente en su modelo conceptual de com-petencia clínica qué es lo que los educadores deben eva-luar. Este autor concibe a la competencia clínica como unapirámide: la base corresponde a la información o al cono-cimiento fáctico, es decir el “saber”; en un nivel superior,a la habilidad de uso del conocimiento en un contexto par-ticular, es decir, el “saber cómo”. Esto está directamentevinculado a la resolución de problemas y al razonamientoclínico. En un nivel superior, refleja la habilidad de la per-sona de actuar apropiadamente en situaciones prácticas,es decir, el “mostrar cómo”. El nivel más alto refleja eldesempeño actual en la práctica diaria, es decir, el ·"ha-cer”. Cuanto más alto en la pirámide se encuentre la habi-lidad evaluada, más autenticidad o realismo clínico debe-rá poseer el examen 4  (fig. 1). CARACTERÍSTICAS DE LA COMPETENCIA CLÍNICA MULTIDIMENSIONALIDAD El término competencia clínica induce en algunos casos apensar en términos de capacidades focales o unitarias. Estoes una simplificación inapropiada del término. La mayo-ría de los encuentros entre médicos y pacientes obliga aintegrar y desempeñar por lo menos diez componentes: a)clarificación del problema del paciente; b) recolección deinformación en forma detallada y cronológica; c) integrar,organizar e interpretar los datos obtenidos para alcanzaruna impresión diagnóstica e inclusive redefinirla a medi-da que aparecen nuevos datos; d) definir objetivos de ma-nejo; e) hacer procedimientos; f) comunicarnos y relacio-narnos efectivamente con el paciente y su grupo familiar;g) trabajar en equipo con otros profesionales; h) evaluarcríticamente la información disponible; i) monitorear lasdestrezas y habilidades individuales y actualizarse en for-ma sistemática; y j), desempeñarse en forma responsable 5 . ESPECIFICIDAD DE CASO Los datos de investigación en educación médica son con-sistentes en demostrar que el desempeño clínico es espe-cífico por caso. Es decir, los médicos que son exitosos enel diagnóstico y manejo de una situación clínica no sonnecesariamente competentes en otras, inclusive siendo Figura 1 .Pirámide de Miller Hace AcciónDesempeñoCompetenciaConocimientoEs capazde hacerSabe cómoSabe  Rev. Hosp. Ital. B.AiresVol. 25 Nº 3/4, diciembre 2005108 éstas muy parecidas. Van der Vleuten y Swanson conclu-yeron que la mayor fuente de variación de los puntajes en29 exámenes de competencia clínica con pacientes estan-darizados fue la variación del desempeño en diferentessituaciones. Además, sugieren que son necesarias 16 ho-ras de observación de desempeño a través de una granvariedad de situaciones clínicas para obtener estimacio-nes reproducibles de competencia clínica 6 . En una expe-riencia llevada a cabo en la Sociedad Argentina deCardiología, se concluyó que se necesitan al menos 10observaciones estructuradas al año para obtener resulta-dos reproducibles de competencia clínica 7 . CONTEXTO En general, el contexto de evaluación es indefinido y nocontrolado. La evaluación tradicional se caracteriza porqueun docente observa a un Residente mientras interroga y exa-mina un paciente, hace la historia clínica y presenta su es-trategia diagnóstica y terapéutica. Por otra parte, el evaluadorexamina al Residente con ese paciente a lo largo de diferen-tes dimensiones. El tiempo aproximado de esta acción noes menor a 120 minutos 8 . En el mejor de los casos, la eva-luación del desempeño es volcada en una escala “global”con ítems más o menos definidos. El resultado de esto esque el Residente es observado de la misma forma en casosde variable complejidad. Los estándares usados para loscasos pueden variar porque en general un sólo experto ob-serva el encuentro entre el Residente y el paciente y losexpertos rara vez estudian los casos en profundidad 3,9 . PROBLEMAS EN LA CALIDAD DE LA EVALUACIÓN FALTA DE DIRECTA OBSERVACIÓN Probablemente, el mayor problema en la evaluación delas habilidades clínicas es la falta de observación por partede los docentes a los Residentes. Por décadas, los docen-tes han tomado como veraces las historias clínicas y losresultados del examen físico informados por los Resi-dentes en las recorridas de sala sin que el docente hayavisto al Residente efectuar dicho interrogatorio y exa-men físico 9 . EXACTITUD En un estudio randomizado diseñado para evaluar la exac-titud de los docentes en la evaluación de las habilidadesclínicas de los Residentes, Noel y col., solicitaron a 203docentes que observaran a un Residente mientras desem-peñaban un examen clínico en un paciente. Los docentesevaluaron inmediatamente las habilidades clínicas delResidente. El 50% de los evaluadores utilizó un formula-rio abierto, y la otra mitad un formulario estructurado.Observaron que cuando los formularios no eran estructu-rados, una típica característica de los formularios de eva-luación que se utilizan en la práctica clínica, los docentesdetectaban sólo el 30% de las debilidades y fortalezas. Lasfortalezas fueron omitidas con mayor frecuencia que lasdebilidades. La evaluación de estas fortalezas y debilida-des aumentaron un 60% con los docentes que utilizabanformularios estructurados 10,14 .Para adquirir mayor exactitud, se requiere la utilizaciónde pacientes estandarizados o al menos el uso de escalasespecíficas para el caso a observar. Por otra parte, existeen general demora entre la observación y la trascripciónde las calificaciones obtenidas en el encuentro. La demoraintroduce error en las calificaciones. En un estudio expe-rimental con 180 participantes, Heneman demostró quelas calificaciones transcriptas por los evaluadores de 1 a 3semanas más tarde eran de menor exactitud que las trans-criptas inmediatamente 11 . VARIACIONES INTER E INTRA OBSERVADORES Existen variaciones intra-observador vinculadas a cambiosde la atención, de perspectiva, de estándares, de humor ode estado de ánimo. Kalet y colaboradores le solicitaron aun grupo de docentes que re-evaluaran entrevistas video-grabadas luego de un período de 3 a 6 meses. Se observóuna bajísima correlación en las calificaciones asignadas alproceso de la entrevista 12 .Existen variaciones inter-observadores. Diferencias de cri-terios, de puntos de vista, de rigor son algunas fuentes deeste problema.Elliot y Hickam organizaron grupos de 3 docentes y ob-servaron al mismo alumno mientras efectuaba el interro-gatorio y examen físico a un paciente. Todos los docentesestaban familiarizados con la tarea que tenían que hacer yse creó un ámbito donde se evitaba todo tipo de interrup-ciones. Todos utilizaron un formulario o guía de observa-ción con una detallada lista de cotejo. Debían calificar cadaítem con una escala predefinida. Los investigadores ob-servaron en los evaluadores que el acuerdo fue malo en 17de las 53 maniobras evaluadas, bueno en 18, y pobre en18. El desacuerdo se presentó principalmente en manio-bras de palpación y percusión, en donde la evaluación nodepende sólo de la observación 13 . Es importante destacartambién que la calidad de la observación es otro elementocrucial. Existe una crítica concurrente en relación a losmétodos que evalúan la competencia clínica; es que losevaluadores no distinguen en forma consistente diferentesniveles de desempeño de los estudiantes. Noel y Herber,en dos estudios sobre la evaluación de habilidades clíni-cas a través del examen clínico tradicional con el pacien-te, objetivaron una marcada discordancia en los puntajesotorgados por los diferentes docentes frente al mismo pro-blema. Además, demostraron que los docentes fallaron endetectar el 68% de los errores cometidos por los Residen-  109Claves para la educación efectiva del ResidenteAlves de Lima AE. tes al observar un vídeo diseñado para evaluar desempe-ños marginales 10 . Kalet y col. evaluaron la confiabilidad yla reproducibilidad de la observación de los docentes du-rante habilidades de comunicación a través de entrevistasgrabadas y observaron que los docentes eran inconsisten-tes tanto en identificar el uso de preguntas abiertas o ce-rradas, como en la evaluación de la empatía, y que el valorpredictivo positivo de las evaluaciones de los docentes noera mayor al 12% 12 . CONCLUSIONES FINALES En conclusión, en base a lo antes expuesto, se proponenlas siguientes recomendaciones:•Los estudiantes deben ser observados en un amplioespectro de situaciones clínicas y procedimientos, ypor múltiples evaluadores. La bibliografía en generalsugiere al menos entre 7 a 11 observaciones para obte-ner conclusiones razonables de la competencia clínicaglobal del estudiante o el Residente 14-16 .•Utilizar formularios cortos y estructurados ( anexo 1  y 2 ).•Definir claramente las consignas.•Dar tiempo para la evaluación.•Maximizar el valor de devolución (  feed-back  ) comoherramienta formativa.•Solicitar la trascripción inmediata de las calificacio-nes luego del examen.•Complementar observaciones formales con informales.•Considerar trabajar en grupo para tomar decisiones depromoción.•Entrenar y calibrar a los evaluadores.•Chequear los instrumentos de evaluación. BIBLIOGRAFÍA 1. Linn, R Gronlund N. Measurements andassessment in teaching. USA: Prentice-Hall;20002. Kane MT. The assessment of professionalcompetence. Evaluation and the HealthProfessions 1992;15:163-82.3. Williams RG, Klamen DA, McGaghie WC.Cognitive, social and environmental sources of bias in clinical performance ratings. TeachLearn Med 2003; 15(4): 270-92.4. Miller GE. The assessment of clinical skills/ competence/performance. Acad Med 1990;65(9 Suppl): S63-7.5. Alguire P, et al. Portfolio for internalmedicine residency programs [en línea], 2001-2002. Disponible en: URL: http://www.im.org/ AAIM/Tools/Docs/Forms/competencies.pdf [Consulta: 20/01/06].6. Stillman P, Swanson D, Regan MB, et al.Assessment of clinical skills of residentsutilizing standardized patients. A follow-upstudy and recommendations for application.Ann Intern Med 1991; 114(5): 393-401.7. Castillo Costa Y, Alves de Lima A. Ejerciciode examen clínico reducido (EECR): unaherramienta para evaluar la competenciaclínica. Resultados Preliminares. Rev ArgentCardiol 2004; 72(Sup 3):174, Abstract 251.8. Holmboe ES, Hawkins RE, Huot SJ. Effectsof training in direct observation of medicalresidents’ clinical competence: a randomizedtrial. Ann Intern Med 2004; 140(11): 874-81.9. Holmboe ES. Faculty and the observation of trainees’ clinical skills: problems andopportunities. Acad Med 2004; 79(1): 16-22.10. Noel GL, Herbers JE Jr, Caplow MP, et al.How well do internal medicine faculty membersevaluate the clinical skills of residents? AnnIntern Med 1992; 117(9): 757-65.11. Heneman RL. The effects of time relay inrating and amount of information observed onperformance rating accuracy. Acad Manag J1983; 26:677-86.12. Kalet A, Earp JA, Kowlowitz V. How welldo faculty evaluate the interviewing skills of medical students? J Gen Intern Med 1992; 7(5):499-505.13. Elliot DL, Hickam DH. Evaluation of physical examination skills. Reliability of faculty observers and patient instructors. JAMA1987; 258(23): 3405-8.14. Alves de Lima A. Observación directa deldesempeño del residente: una práctica endesuso. Rev Argent Cardiol 2005; 73(1):39-43.15. Norcini JJ, Blank LL, Arnold GK, et al. Themini-CEX (clinical evaluation exercise): apreliminary investigation. Ann Intern Med1995; 123(10): 795-9.16. Alves de Lima A, Henquin R, Thierer J, etal. A qualitative study of the impact on learningof the mini clinical evaluation exercise inpostgraduate training. Med Teach 2005; 27(1):46-52.  Rev. Hosp. Ital. B.AiresVol. 25 Nº 3/4, diciembre 2005110 ANEXO 1 PAUTAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE EJERCICIO DE EXAMEN CLÍNICO REDUCIDO (EECR) El EECR se centra en las habilidades básicas que los Residentes demuestran en el encuentro con el paciente. Los médicosde planta pueden implementarlo fácilmente como una forma de evaluación de rutina, transparente, en cualquier ámbito. ElEECR proporciona un panorama general en 15-20 minutos de la interacción Residente/paciente. Desarrollado sobre labase de múltiples encuentros a lo largo del tiempo, este método ofrece una medición válida y confiable del desempeño delResidente. Se insta a los médicos de planta a realizar un EECR por Residente durante cada rotación. Ámbitos para la Puesta en Marcha de EECRExaminadores de EECR Área de Internación. Áreas Criticas (UTI/UCIC)Área ambulatoria, Área emergenciaMédicos de plantaServicios de Consulta Externa o InternaciónMédicos jefes de Sección y/o ServicioEECR, Ejercicio de Examen Clínico Reducido; UTI, Unidad de Terapia Intensiva; UCIC, Unidad de Cuidado Intensivos Coronarios. Formularios y Escala de Puntuación:   Una vez completado el formulario, se debe entregar el “srcinal” al director delprograma y la “copia” al Residente. Se utiliza una escala de calificación de nueve puntos, definiéndose a la puntuación 4como “marginal”, con la cual se expresa la posibilidad de que con un recuperatorio el Residente alcanzará los nivelesexigidos para obtener la aprobación. DESCRIPTORES DE LAS COMPETENCIAS DEMOSTRADAS POR EL RESIDENTE DURANTE EL EECRHabilidades para la Conducción de la Entrevista Médica:   Facilita la explicación al paciente de su situación, usa eficazmente laspreguntas y da instrucciones precisas y adecuadas para obtener la información necesaria; responde apropiadamente a lasseñales afectivas, verbales y no verbales. Habilidades para la Conducción del Examen Físico:  Sigue una secuencia efectiva y lógica; equilibrio entre los pasos dedetección/diagnóstico del problema; información al paciente; sensibilidad al bienestar y pudor del paciente. Cualidades Humanísticas/profesionalismo:   Muestra respeto, consideración, empatía; genera confianza; atiende las necesi-dades del paciente en cuanto a bienestar, pudor, confidencialidad e innovación. Criterio Clínico:   Ordena, selecciona los estudios diagnóstico en forma apropiada, considera los riesgos, beneficios. Habilidades para el Asesoramiento del Paciente:   Explica los fundamentos del estudio/tratamiento, obtiene el consenti-miento del paciente; instruye/aconseja con respecto a la conducta a seguir. Organización/eficiencia:   Prioriza; es oportuno; sucinto. Competencia Clínica Global:   Demuestra criterio, síntesis, atención y cuidado, eficacia y eficiencia.  111Claves para la educación efectiva del ResidenteAlves de Lima AE. EJERCICIO DE EXAMEN CLÍNICO REDUCIDO (EECR) Examinador:.............................................................................................Fecha:................................................................................................................Residente: ❍ R-1 ❍  R-2 ❍ R-3Problema del Paciente / diagnóstico:...................................................................................................................................................................................Ámbito: ❍  Ambulatorio ❍  Internación Gral. ❍  UTI ❍ UCIC ❍ EmergenciaPaciente:Edad:...............................Sexo:................................ ❍ Primera Vez ❍  SeguimientoComplejidad: ❍  Baja ❍  Moderada ❍  Alta Énfasis: ❍  Recopilación de Datos ❍  Diagnóstico ❍  Terapéutico ❍  Asesoramiento1. Habilidades para la Conducción de la Entrevista Médica ( ❍  No se observan)1 23456789InsatisfactorioSatisfactorioSobresaliente2. Habilidades para la Conducción del Examen Físico ( ❍ No se observan)1 23456789InsatisfactorioSatisfactorioSobresaliente3. Cualidades Humanísticas / profesionalismo ( ❍ No se observan)1 23456789InsatisfactorioSatisfactorioSobresaliente4. Criterio Clínico ( ❍  No se observan)1 23456789InsatisfactorioSatisfactorioSobresaliente5. Habilidades para el Asesoramiento del Paciente ( ❍  No se observan)1 23456789InsatisfactorioSatisfactorioSobresaliente6. Organización / eficiencia ( ❍  No se observan)1 23456789InsatisfactorioSatisfactorioSobresaliente7. Competencia Clínica Global como Especialista de Consulta ( ❍ No se observan)1 23456789InsatisfactorioSatisfactorioSobresaliente Tiempo de Desarrollo del EECR:Observación........min.Devolución:.................min. Satisfacción del examinador con el EECRBAJA1 2 345 678 9ALTASatisfacción del Residente con el EECRBAJA12 3 4 5 6 78 9ALTA COMENTARIOS: ...............................................................................................................................................................................................................................................Firma del ResidenteFirma del Examinador
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