Nódulo pulmonar solitario

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  • 1. NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
  • 2. NÓDULO PULMONAR SOLITARIO
  • 3. Introducción: concepto y etiología • l NPS se define como una opacidad radiológica única, esférica • Circunscrita, de diámetro máximo ≤ 30 mm, rodeada en su mayor parte por pulmón aireado y no asociada a atelectasia, agrandamiento hiliar o derrame pleural • El NPS puede ser un hallazgo en la radiografía torácica o en la tomografía computarizada (TC) torácica realizada para el estudio de otras patologías o para el cribado diagnóstico del carcinoma pulmonar
  • 4. Lesiones mayores son clasificadas como “masas pulmonares ” las que tienen mayor riesgo de ser malignas. Tradicionalmente se ha definido como “nódulo” a lesiones menores de 3 cm en diámetro. Anteriormente hubo controversia en cuanto al limite superior del tamaño para la definición de NPS.
  • 5. La incidencia de NPS detectados como hallazgo en radiografías de tórax varía entre un 1-2 por 1000 radiografías. La mayoría de los pacientes son asintomáticos. En 90% de los pacientes se detecto como un hallazgo incidental en las radiografías. La prevalencia de malignidad en nódulos varía ampliamente, dependiendo de la población de pacientes. En series quirúrgicas antes de la era de la TC se informo una taza de malignidad entre 10-68%.
  • 6. • El NPS es la manifestación radiológica de muchas enfermedades • Sin embargo, la mayor parte de los nódulos se deben a neoplasias pulmonares, granulomas y hamartomas • La prevalencia de malignidad es variable entre diferentes series desde un 5 hasta un 70%, según procedan de exámenes en salud o de estudios sobre técnicas diagnósticas, y menor en NPS detectados en programas de cribado de CP, dependiendo del tamaño del nódulo. • La PM del NPS aumenta notablemente en pacientes con una neoplasia previa . Ost DE, Gould MK. Decision making in patients with pulmonary nodules. Am J Respir Crit Care Med. 2012;185:363–72.
  • 7. • Cuando los px son > de 50ª en un 65% de los casos esta asociado a malignidad y solo en un 35% son granulomas infecciosos. • En fumadores mayores de 50 años, la incidencia de NPS varia entre un 23-51%, y el problema radica en la conducta a seguir, ya que se puede tratar de una lesión benigna o maligna.
  • 8. • Los factores de riesgo de malignidad se han identificado a partir de grandes series de estudios de los nódulos pulmonares solitarios. • Los factores de riesgo de malignidad para un NPS son: • Edad del paciente. • Antecedentes de tabaquismo. • Tamaño del nódulo. • Historia previa de malignidad
  • 9. • Es uno de los factores de riesgo más consistentes. • En una serie de 370 nódulos pulmonares solitarios indeterminados, la incidencia de neoplasias malignas aumentó en pacientes de mayor edad. • 63% para px de 45 a 54 años. • 74 % para los de 54 a 64 años. • y continuó aumentando con la edad a 96% para los >75 años. • Estos hallazgos se correlacionan con los estudios anteriores, que muestran que malignidad muy rara vez se encuentran en px > de 35 años.
  • 10. NPS BENIGNO • Son más comunes en los pacientes jóvenes y no fumadores. • Dentro de las causas se incluyen: • Enfermedades granulomatosas infecciosas y no infecciosas. • Tumores benignos como hamartomas, lesiones vasculares. • Otras raras condiciones micelaneas.
  • 11. CAUSAS DE NPS BENIGNO
  • 12. • La TC detecta nódulos milimétricos (≤8 mm de diámetro)y nódulos subsólidos (NSS) que se manejan de forma diferente • Los NSS incluyen tanto los nódulos en vidrio deslustrado como los nódulos parcialmente sólidos que combinan un componente en vidrio deslustrado y otro sólido • FRECUENCIA: 2 por cada 1,000 radiografías La prevalencia de nódulos en la TC practicada en adultos fumadores para cribado de CP es muy elevada, del 20 al 50%, generalmente menores de 10 mm, con una incidencia del 10% en sucesivas TC anuales
  • 13. NPS BENIGNO HAMARTOMA • En una serie de 215 hamartomas resecado en la Clínica Mayo. • La incidencia pico fue en el séptima década de la vida. • Razón hombre / mujer fue de 1:1. • La media en el tamaño fue de 1,5 cm, aunque algunos eran tan grandes como de 6 cm. • Hamartomas fueron asintomáticos en 97% y 17% y se observo que crecieron lentamente en el examen radiológico.
  • 14. NPS BENIGNO HAMARTOMA • Pueden ser identificadas radiográficamente por un patrón de calcificación en “popcorn", que se mezcla a menudo con áreas de baja atenuación en la TAC.
  • 15. NPS BENIGNO • 90 % de los NPS benignos son granulomas infecciosos que surgen como resultado de la cicatrización después de la infección de una variedad de organismos. • Los agentes de etiológicos van a variar dependiendo de la ubicación geográfica. • Entre las causas más comunes están la histoplasmosis, coccidioidomicosis, y la tuberculosis.
  • 16. NPS BENIGNO• Otras causas menos comunes son: micetoma, quiste hidatídico, y ascariasis. • Una historia de exposición es importante para establecer un posible origen infecciosos. • Pistas, tales como historial de haber viajado antes, lugar de residencia, ocupación, y las mascotas puede ser muy valiosa en algunos instancias. • Enfermedades granulomatosas no infecciosas pueden manifestarse como NPS esto ocurre en enfermedades sistémicas como la sarcoidosis, artritis reumatoide y granulomatosis de Wegener.
  • 17. NPS BENIGNO • Otras causas menos frecuentes como absceso pulmonar neumonía redonda o esférica y pseudotumor, infarto pulmonar, malformaciones arteriovenosas y hematoma.
  • 18. • Las técnicas de imagen son útiles para distinguir causas benigna o malignas del NPS. • Desempeñan un papel clave en la evaluación y manejo del NPS. • Durante la última década, los rápidos avances tanto en la tomografía computarizada (TC) como en la tomografía por emisión de positrones (PET) que han cambiado de manera dramática el enfoque diagnóstico del NPS. • Sin embargo, esto no significa que estas técnicas deben utilizarse indiscriminadamente.
  • 19. RADIOGRAFIA DE TORAX • La mayoría son descubiertos en radiografías de rutina siendo los px asintomáticos. • Nódulos malignos son usualmente identificados cuando miden alrededor de 0.8 a 1 cm de diámetro. • Ocasionalmente nódulos entre 0.5-0.6 pueden ser vistos.
  • 20. • La mayoría son identificados en la PA, pero algunos pueden solo ser visualizados en la Rx lateral. • Por lo tanto el par radiológico es siempre indispensable. • Cuando únicamente podemos ver la radiopacidad en una proyección es probable que no se encuentre dicha lesión en el parénquima. • Tener cuidado con estructuras que puedan superponerse e imitar un NPS: pezón, lesión en piel, lesión en hueso, venas pulmonares, monitores cardiacos.
  • 21. • Una vez que se ha comprobado que un nódulo en verdad existe, el primer paso es hacer todo lo posible para obtener radiografías previas del px para comparar evolución radiológica. • Un nódulo que se haya mantenido estable durante al menos 2 años es probable que su etiología sea benigna y no necesite mas investigación. • Por el contrario un nódulo que no estaba presente en las radiografías previas de los 2 meses anteriores es poco probable que sea benigno ya que un tumor no puede haber crecido tan rápidamente.
  • 22. TC con contraste • Por medio de la TC es posible medir el realce de los NPS, permitiendo diferenciar las lesiones benignas de las malignas. • Nódulos con un realce menor a 15 unidades Hounsfield tienen un 99% de probabilidades de ser benignos, mientras que valores mayores indican una probabilidad de malignidad del 58%. • Estos estudios tienen limitaciones en la evaluación de nódulos menores de 8 mm, lesiones cavitadas o nódulos con necrosis en su interior
  • 23. • Al evaluar un NPS con TC es frecuente que se encuentren otros pequeños nódulos. Cuando son pocos o hay uno claramente dominante deben ser considerados como NPS independientes pues, incluso tratándose de un CP, es frecuente que los nódulos menores a 1 cm acompañantes sean benignos • Nódulo neoplásico no es el de mayor tamaño
  • 24. TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES • Se aprovecha del hecho de que las células tumorales tienen un aumento de la captación de glucosa y el metabolismo. • La ingesta de Fluodeoxiglucosa (F-18) es utilizada para medir el metabolismo de la glucosa en los diferentes tejidos. • Su uso para la evaluación de los NPS se basa en que la mayoría de los tumores pulmonares tienen una captación aumentada de F-18 comparada con los tejidos normales.
  • 25. • El PET ha demostrado tener una sensibilidad del 95%, una especificidad del 80%, un valor predictivo positivo del 90% y un valor predictivo negativo del 89%. • La técnica está exenta de complicaciones, pero las lesiones inflamatorias agudas pueden ocasionar falsos positivos. • Los falsos negativos se asocian más frecuentemente con la presencia de carcinoma bronquioalveolar, carcinoides y tumores menores de 1 cm de diámetro.
  • 26. PET - TC • El estudio del NPS es una de las principales indicaciones de la PET-TC con 18F-desoxi-D-glucosa. • La sensibilidad media para NPS sólidos > 10-15 mm es 0,93 (IC 0,90- 0,95), y la especificidad media es 0,80 (IC 0,74-0,85)2,14,15. • Los falsos negativos de la PET-TC se asocian a una técnica deficiente, diámetro tumoral < 7 mm, tumores carcinoides, nódulos subsólidos y algunos adenocarcinomas, particularmente adenocarcinomas in situ, mínimamente invasivos, de crecimiento lepídico o mucinosos. • Los falsos positivos son más frecuentes: lesiones inflamatorias e infecciosas, como granulomas, tuberculosis, micosis o neumonía
  • 27. PET - TC • El estudio del NPS es una de las principales indicaciones de la PET-TC con 18F-desoxi-D-glucosa. • La sensibilidad media para NPS sólidos > 10-15 mm es 0,93 (IC 0,90- 0,95), y la especificidad media es 0,80 (IC 0,74-0,85)2,14,15. • Los falsos negativos de la PET-TC se asocian a una técnica deficiente, diámetro tumoral < 7 mm, tumores carcinoides, nódulos subsólidos y algunos adenocarcinomas, particularmente adenocarcinomas in situ, mínimamente invasivos, de crecimiento lepídico o mucinosos. • Los falsos positivos son más frecuentes: lesiones inflamatorias e infecciosas, como granulomas, tuberculosis, micosis o neumonía
  • 28. FORMA Y PATRONES DE CALCIFICACION • Ciertas formas de un nódulo tienen mayor probabilidad de ser malignos. • A pesar de que los nódulos pueden parecer esféricos en las Rx de tórax, el estudio por TC puede revelar bordes y formas irregulares. • Los bordes de los nódulos benignos suelen ser bien delimitados, con un aspecto redondeado. • Por otro lado, los nódulos malignos tienden a tener bordes irregulares espiculados y lobulada.
  • 29. CARACTERISTICAS DE LOS BORDES DE NPS
  • 30. • Un nódulo maligno tiene etiqueta o cola pleural que se extiende desde su cuerpo o una muesca puede estar presente en la frontera del nódulo. • Ninguno de estos signos radiológicos es completamente específico para malignidad.
  • 31. CALCIFICACION • La calcificación es generalmente una indicación de benignidad en un NPS. • Los granulomas infecciosos tienden a calcificar en el centro, difusa, o patrón de punteado. • Calcificación laminar o concéntrica es característica de granulomas causado por la histoplasmosis. • Calcificación de palomitas de maíz, es sugestiva de un hamartoma. • Los patrones de calcificación excéntrica deben hacer un sospechoso de malignidad. • En general, de 6 a 14% de los NPS malignos exhiben calcificación.
  • 32. PATRON DE CALCIFICACION
  • 33. • Los patrones de calcificación benigna son: • Central. • Difusa. • Laminar. • Palomitas de maíz. • Estos patrones son muy raros en los nódulos malignos. • En los nódulos malignos es un patrón excéntrico.
  • 34. TAZA DEL CRECIMIENTO DEL NODULO • El tiempo requerido para que una lesión esférica duplique su volumen se denomina tiempo de duplicación; esto corresponde a un incremento de un 25% de su diámetro. • Numerosos estudios han mostrado que las lesiones malignas tienen un tiempo de duplicación que varía entre 20 a 400 días, por lo que lesiones con tiempos menores sugieren origen infeccioso y lesiones con tiempos mayores sugieren neoplasias benignas.
  • 35. TAZA DE CRECIMIENTO DEL NODULO • La evaluación de la tasa de crecimiento un nódulo puede ayudar a distinguir entre nódulos benignos y malignos. • Siempre y cuando las imágenes estén disponibles para la comparación a través del tiempo. • La determinación del crecimiento de nódulos se basa en el supuesto de que la forma de los nódulos es más o menos esférica. • El crecimiento de una esfera debe ser considerado en el volumen de tres dimensiones, no en dos dimensiones. • La formula del volumen de una esfera es: 4/3(π)r3 o 1/6(π)D3
  • 36. • Donde r es radio y D es diámetro. • Un nódulo originalmente de 1 cm de diámetro, cuyo diámetro es ahora 1.3 cm en realidad ha aumentado más del doble en volumen. • Un nódulo que se ha duplicado su diámetro ha experimentado un aumento de ocho veces en volumen. • Con las radiografías anteriores se puede estimar el tiempo en el que un nódulo duplique su volumen.
  • 37. • Aceptando la hipótesis de que un tumor se origina a partir de duplicaciones de una sola célula cancerosa. • Se puede estimar que tomará 27 doblajes para que el tumor llegue a 0,5 cm. • Lesión detectable en la radiografía de tórax. • Cuando un nódulo es 1 cm de diámetro, representa 30 veces de duplicaciones y 1 billón de células tumorales. • Dependiendo de la tasa de crecimiento exacta, este nódulo teórico de 1 cm probablemente ha existido durante años antes de que se detectara. • Los tumores broncogénico el tiempo de duplicación es entre 20 y 400 días.
  • 38. • Tumores Escamosos y de células grandes tienen un tiempo de duplicación promedio de 60 a 80 días. • Los adenocarcinomas alrededor de 120 días, y el carcinoma de células pequeñas rara vez se presenta como un nódulo pulmonar solitario puede tener un tiempo de duplicación de menos de 30 días. • Un nódulo que se ha duplicado en las últimas semanas a meses es probablemente maligno y deben ser removido lo mas pronto posible.
  • 39. Estimación de la probabilidad de malignidad
  • 40. Estimación de la probabilidad de malignidad • La mayor parte de los NPS malignos son CP, siendo los más frecuentes adenocarcinomas y carcinomas de células grandes • En los NSS neoplásicos la estirpe más frecuente está en el espectro de los adenocarcinomas, desde la hiperplasia adenomatosa atípica en los de menor tamaño, adenocarcinoma in situ, adenocarcinoma
  • 41. Estimación de la probabilidad de malignidad • los NPS benignos de los malignos difieren en base a sus características clínicas y radiológicas. • Los factores más fuertemente asociados a malignidad son: tamaño del NPS, características de los bordes, densidad, edad del paciente, dosis acumulada de tabaco, existencia de otra neoplasia y detección de crecimiento • La calcificación central, laminar o total del NPS se considera un buen criterio de benignidad Patel VK, Naik SK, Naidich DP, Travis WD, Weingarten JA, Lazzaro R, et al. A practical algorithmic approach to the diagnosis and management of solitary pulmonary nodules: Part 1: Radiologic characteristics and imaging modalities. Chest. 2013;143:825–39
  • 42. Los factores de riesgo asociados con una baja probabilidad de malignidad incluyen: • Diámetro inferior a 1,5 cm. • Edad menor de 45 años. • Ausencia de consumo de tabaco. • Haber dejado de fumar durante 7 o más años. • Un aspecto liso en la radiografía.
  • 43. Los factores de riesgo asociados con un riesgo moderado de malignidad incluyen: • Diámetro 1,5 a 2,2 cm. • Edad 45 a 59 años. • Tabaquismo hasta 20 cigarrillos por día. • Ex fumador en los últimos 7 años. • Aspecto del borde festoneado en la radiografía.
  • 44. Los factores de riesgo asociados con un riesgo alto de malignidad incluyen: • Diámetro de 2,3 cm o más. • Edad mayor de 60 años. • Ser un fumador actual de más de 20 cigarrillos por día. • Una historia previa de cáncer. • Radiografía con corona o aspecto o espiculado.
  • 45. Los factores de riesgo asociados con una baja probabilidad de malignidad incluyen: • Diámetro inferior a 1,5 cm. • Edad menor de 45 años. • Ausencia de consumo de tabaco. • Haber dejado de fumar durante 7 o más años. • Un aspecto liso en la radiografía.
  • 46. Los factores de riesgo asociados con un riesgo moderado de malignidad incluyen: • Diámetro 1,5 a 2,2 cm. • Edad 45 a 59 años. • Tabaquismo hasta 20 cigarrillos por día. • Ex fumador en los últimos 7 años. • Aspecto del borde festoneado en la radiografía.
  • 47. Los factores de riesgo asociados con un riesgo alto de malignidad incluyen: • Diámetro de 2,3 cm o más. • Edad mayor de 60 años. • Ser un fumador actual de más de 20 cigarrillos por día. • Una historia previa de cáncer. • Radiografía con corona o aspecto o espiculado.
  • 48. • Diámetro inferior a 1,5 cm. • Edad menor de 45 años. • Ausencia de consumo de tabaco. • Haber dejado de fumar durante 7 o más años. • Un aspecto liso en la radiografía.
  • 49. Los factores de riesgo asociados con un riesgo moderado de malignidad incluyen: • Diámetro 1,5 a 2,2 cm. • Edad 45 a 59 años. • Tabaquismo hasta 20 cigarrillos por día. • Ex fumador en los últimos 7 años. • Aspecto del borde festoneado en la radiografía.
  • 50. Los factores de riesgo asociados con un riesgo alto de malignidad incluyen: • Diámetro de 2,3 cm o más. • Edad mayor de 60 años. • Ser un fumador actual de más de 20 cigarrillos por día. • Una historia previa de cáncer. • Radiografía con corona o aspecto o espiculado.
  • 51. • Si se ha determinado que el NPS esta en un riesgo indeterminado cómo hacer la biopsia sigue siendo controvertido. • Los expertos coinciden en que ciertas circunstancias clínicas obligan a la toma de biopsia por ej. px con alto riesgo quirúrgico. • Otra indicación para la biopsia puede ser la ansiedad para establecer un diagnóstico específico en un paciente en el que el nódulo parece ser benigno. • Algunos neumólogos argumentan que todos los nódulos indeterminados deben resecarse si los resultados de la historia, examen físico, y métodos de laboratorio y radiográficos son negativos para metástasis.
  • 52. • Una vez que se ha decidido toma de biopsia de un NPS. • La elección del procedimiento es una cuestión de debate. • Dentro de los métodos de toma de biopsia se incluye la fibrobroncoscopia, aspiración con aguja percutánea, biopsia toracoscópica (por lo general con la asistencia de vídeo) y la toracotomía abierta.
  • 53. FIBROBRONCOSCOPÍA • Procedimiento con utilidad limitada en la evaluación del NPS. • La sensibilidad para detectar lesiones malignas en NPS fluctúa entre un 20-80% dependiendo del tamaño del nódulo, la proximidad al árbol bronquial y la prevalencia de cáncer en la población estudiada. • Los estudios han demostrado tasas de éxito, con un rendimiento global de diagnóstico de 36 a 68%, en los nódulos > de 2 cm con biopsia broncoscópica, cepillados y lavados.
  • 54. FIBROBRONCOSCOPÍA • En general, el rendimiento para determinados diagnósticos benigno osciló entre 12 y 41%. • Para los nódulos más pequeños, la sensibilidad de la broncoscopia es significativamente peor. • Para los nódulos > de 2 cm de diámetro, la sensibilidad es alta de 68% .
  • 55. FIBROBRONCOSCOPÍA • La localización del nódulo también es importante los nódulos situados en el tercio interior o medio de los campos pulmonares tienen el mejor rendimiento de diagnóstico. • Los nódulos en el tercio exterior tiene un rendimiento de diagnóstico mucho más bajo. • Otra características importante a considerar en el NPS para decidir toma de biopsia por FBB es la relación del nódulo con bronquios vecinos.
  • 56. RELACION DEL BRONQUIO CON EL NODULO
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