Evaluación cardiovascular preoperatoria

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1. VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTEVALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACACARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACA 2. INTRODUCCION La…

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  • 1. VALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTEVALORACION PREOPERATORIA DEL PACIENTE CARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACACARDIOPATA EN CIRUGIA NO CARDIACA
  • 2. INTRODUCCION La elección de cualquier técnica anestésica debe ir acompañada de una buena valoración del riesgo cardíaco preoperatorio y su manejo cardiológico en aquellos pacientes que se someten a intervenciones de cirugía no cardíaca. De ahí la importancia de disponer de unas guías de actuación. Rev Esp Cardiol. 2007;60:1005-9.
  • 3.  1996 : Guías de actuación de la Sociedad Americana de Cardiología/Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC). Modificadas en 2002.  Objetivos :  Identificar estrategias de estudio y tto en pacientes sometidos a IQ susceptibles de desarrollar complicaciones en el p.o.  Valoración del riesgo cardiovascular ( a corto y largo plazo).  Evitar la realización de procedimientos innecesarios.  Detectar pacientes con patología cardiovascular desconocida. American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53
  • 4. Las directrices de AHA/ACC  Identificar FRCV  Evaluar la capacidad funcional  Definir el riesgo dependiendo del tipo de cirugía. Rev Esp Cardiol. 2007;60:1005-9.
  • 5. Las principales variables clínicas con valor predictivo son  SCA  ICC  Arritmias importantes y  Cardiopatía valvular severa Rev Esp Cardiol. 2007;60:1005-9.
  • 6.  En Estados Unidos, más de 33 millones de pacientes cada año son sometidos a cirugía no cardiaca Coste de 450.000 millones de dólares anuales 4% de estos pacientes presenta complicaciones perioperatorias, lo que supone un coste adicional de 25.000 millones de dólares anuales1 J Cardiothorac Vasc Anesth. 2004;18:1-6.
  • 7. ANESTESIA GENERAL Agentes inhalados: Disminución de la contractilidad del miocardio e hipotensión. Anestésicos intravenosos: Fentanilo: menos probabilidad de hipotensión Propofol: hipotensión de moderada a grave por vasodilatación. Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia yPuig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337..
  • 8. ANESTESIA GENERAL Relajantes musculares. Succinilcolina: bradicardia Halotano, pancuronio: taquicardia, aumento de la presión arterial y del gasto cardiaco. Vecuronio: no tiene efectos secundarios cardiovasculares Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia yPuig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337..
  • 9. ANESTESIA RAQUIDEA  La anestesia raquídea y epidural provocan una denervación simpática que produce arteriodilatacion periférica y venodilatacion.  La RVP puede disminuir 10-15%.  La venodilatacion puede provocar una reducción importante de la precarga del ventrículo derecho. Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia yPuig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337..
  • 10. Hemodinámica Intraoperatoria El período perioperatorio se caracteriza por una serie de cambios :  Hemodinámicos  hemostáticos y proinflamatorios  Aumento del tono simpático  Activación plaquetaría  Aumento de mediadores proinflamatorios Rev Esp Cardiol. 2007;60:1005-9.
  • 11. Hemodinámica Intraoperatoria  Es frecuente que la TAS disminuya a 95-105 mmHg.  Reducción del 33% mas de 10 minutos se ha asociado a un aumento en la tasa de complicaciones cardiacas.  La ventilación con presión positiva reduce la precarga ventricular y su interrupción de forma brusca puede producir hipertensión o congestión pulmonar. Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia yPuig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337..
  • 12. INTERVENCION El riesgo de complicaciones perioperatorias depende de: El estado previo del paciente La presencia de comorbilidades La magnitud y la duración del procedimiento quirúrgico. La temperatura corporal La pérdida de sangre y Las alteraciones de los fluidos Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
  • 13. VALORACION PREOPERATORIA Historia Clínica, E. física, ECG , analítica y Rx. tórax. ¿existencia de alteraciones cardiacas?. Patología que  el riesgo cardiaco (DM, HTA...)
  • 14. Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia yPuig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337.. Clasificacion del estado fìsico de ASA Clase Estado Clase I Paciente (pte) normal sano Clase II Pte con enfermedad sistemica leve no incapacitante Clase III Pte con enfermedad sistemica grave no incapacitante Clase IV pte con enfermedad sistemica incapacitante con peligro para la vida Clase V Pte moribundo que no se espera que sobreviva mas de 24 horas
  • 15. Relación de la Mortalidad Anestésica con el Estado Físico de la ASA en el Preoperatorio Clase del estado físico ASA Mortalidad anestésica según Dripps et al (1961) (3) Mortalidad anestésica según Marx et al (1973) (4) I 0 1 : 9,160a II 1 : 1,1013 1 : 10,609a III 1 : 151 1 : 347 IV 1 : 22 1 : 134 V 1 : 11 1 : 64 Marx GF, Mattteo CV, Otkin LR: Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesthesiology 39:54, 1973
  • 16.  En 1977 Goldman L. y col. diseñaron un índice multifactorial para riesgo cardíaco en procedimientos cardíacos no quirúrgicos. Factores de riesgo Punctuacion Presencia de 3er. Ruido en la auscultación cardíaca 11 Presión yugulovenosa elevada 11 Infarto agudo de miocardio en los pasados 6 meses 10 ECG: Contracciones arteriales prematuras o cualquier ritmo diferente al sinusal 7 ECG: > 5 contracciones ventriculares prematuras por minuto 7 Edad > 70 años 5 Procedimientos de emergencia 4 Cirugía intra-toracica, intra-abdominal, o aórtica 3 Mal estado general, metabólico o bedridden 3 TOTAL 53 Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850.
  • 17. Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850.
  • 18. CRITERIOS PUNTOS .Infarto de miocardio < 6 meses 10 • Infarto de miocardio > 6 meses 5 Angina de pecho clase III, según la Canadian Cardiovascular Society 10 Angina de pecho clase IV, según la Canadian Cardiovascular Society 20 • Angina de pecho inestable en los últimos 6 meses 10 Edema pulmonar hace menos de 1 semana 10 • Antecedentes de edema pulmonar 5 • Estenosis aórtica grave 20 Ritmo no sinusal o extrasístoles supraventriculares 5 • Más de 5 extrasístoles ventriculares 5 • Mal estado general 5 • Edad > 70 años 5 Cirugía de urgencia 10 ÍNDICE DE DETSKY (MODIFIED CARDIAC RISK INDEX) Clase I: 0-15 puntos; Clase II: 20-30 puntos; Clase III: > 30 puntos.
  • 19. RIESGO QUIRURGICO DE TVP y TEP Cirugia general. · Bajo riesgo Cirugia menor en < 40 años y sin otros factores de riesgo (FR) · Moderado riesgo Cirugia menor en paciente con otros FR; Cirugia no mayor en 40-60 años y sin otros FR; Cirugia mayor en < 40 años sin FR adicionales. · Alto riesgo Cirugia no mayor en > 60 años o con otros FR; Cirugia mayor en > 40 años o con otros FR. · Muy alto riesgo Cirugia mayor en > 40 años con ETV previa, cancer o estado de hipercoagulabilidad. Artroplastia de rodilla o cadera, cirugia de fractura de cadera, o Traumatismo mayor, lesión en médula espinal. Puig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia yPuig-Barbera J. et al .Complicaciones cardiacas en cirugía mayor programada no cardiaca,:incidencia y factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337factores de riesgo. Rev Esp Cardiol 2006; 59(4): 329-337..
  • 20. Lee et al. Circulation 1999;100:1043. INDICE DE RIESGO CARDIACO DE LEE FACTORES DE RIESGO Cirugia de alto riesgo Historia de ACV/TIA CI Insulina preoperatoria IC Creatinina mayor de 2 mg/dl CLASE TASA DE EVENTOS I 0.4(0.05-1.5) II 0.9(0.3-2.1) III 6.6(3.9-10.3) IV 11(5.8-18.3)
  • 21. PREDICTORES CLINICOS 1.Mayores. 2.Intermedios. 3.Menores CAPACIDAD FUNCIONALCAPACIDAD FUNCIONAL 1. Regular - buena.1. Regular - buena. 2. Mala - excelente2. Mala - excelente TIPO IQTIPO IQ 1. Alto riesgo.1. Alto riesgo. 2. Riesgo intermedio.2. Riesgo intermedio. 3. Bajo riesgo.3. Bajo riesgo. American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53
  • 22. INTERMEDIOS 1. Angor estable (I,II) 2. IM > 1 mes o ondas Q 3. ICC compensada 4. DM INTERMEDIOS 1. Angor estable (I,II) 2. IM > 1 mes o ondas Q 3. ICC compensada 4. DM MENORES 1. Edad avanzada.1. Edad avanzada. 2. ECG anormal.2. ECG anormal. 3. Ritmo no sinusal.3. Ritmo no sinusal. 4. Baja capacidad4. Baja capacidad funcional.funcional. 5. Historia de ACV.5. Historia de ACV. 6. HTA no controlada.6. HTA no controlada. MENORES 1. Edad avanzada.1. Edad avanzada. 2. ECG anormal.2. ECG anormal. 3. Ritmo no sinusal.3. Ritmo no sinusal. 4. Baja capacidad4. Baja capacidad funcional.funcional. 5. Historia de ACV.5. Historia de ACV. 6. HTA no controlada.6. HTA no controlada.American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task. Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53
  • 23. Fig. 1. Estimación de la energía necesaria para distintas actividades. Basado en Hlatky et al y Fletcher et al.
  • 24. CLASIFICACION FUNCIONAL  NYHA CLASECLASE DESCRIPCIÓN DE LA CLASE FUNCIONAL NYHA MORTALIDAD OPERATORIA I Pacientes con cardiopatía pero sin limitaciones resultantes de la actividad física. La actividad física ordinaria no causa síntomas cardiacos. 4.3% II Pacientes con enfermedades cardiacas que producen cierta Limitación en la actividad física. Están cómodos en reposo pero de ordinario la actividad produce síntomas cardiacos. 10.6% III Pacientes con cardiopatías que producen limitación muy manifiesta en la actividad física. Están cómodos en reposo pero una actividad menor que la ordinaria produce síntomas. 25.0% IV Pacientes cardiópatas con incapacidad para realizar cualquier actividad física sin incomodidad. Sintomáticos en reposo 67.0% American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53
  • 25. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
  • 26. Rev Esp Cardiol.2009;62(12):1467Rev Esp Cardiol.2009;62(12):1467..
  • 27. CARDIOPATIA ISQUEMICA  3 grupos de pacientes: Asintomáticos con antecedentes de IAM. Con angina estable e inestable. Asintomáticos con FR cardiovasculares. American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53
  • 28.  Clásicamente : riesgo de muerte y/o reinfarto: 3 primeros meses post-IAM: 30% 3-6meses : 15% > 6 meses: 6%.  Mejor control de pacientes: 6% (3 meses) y 2% (6 meses).  Tener en cuenta: Hª clínica + EF + Grado funcional + Rx. tórax + ECG . Riesgo de complicaciones elevadas si IAM < 6 sem. Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2005; 54: 186-193
  • 29. Angina estable  Garantizar que su capacidad funcional sea capaz de soportar IQ.  OBLIGADO : establecer clase funcional  85%  historia clínica. Casos dudosos  ergometría. Pacientes Clase III – IV Ergometría: . Precozmente + (< 120 lat./min o no sobrepasa el primer estadio de Bruce) . Intensamente + ( descenso de ST > 2 mm) . Respuesta inadecuada de la TA CORONARIOGRAFIA REVASCULARIZACIÓN antes de la cirugía no cardiaca CORONARIOGRAFIA REVASCULARIZACIÓN antes de la cirugía no cardiaca
  • 30. Pacientes I - II Ergometría sin criterios de riesgo Pacientes I - II Ergometría sin criterios de riesgo Mantener tratamiento antianginoso CIRUGÍACIRUGÍA American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53
  • 31. ANGINA INESTABLE Posponer cualquier procedimiento hasta estabilizar al paciente o Revascularización Cirugía urgente  ANGIOPLASTIA Si hay dificultades  Bloqueadores b, NTG American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53
  • 32.  DM, dislipemia, tabaquismo, obesidad, vida sedentaria...  Estratificación según su grado funcional.  Si asintomáticos  no ergometría de rutina.  IQ  medidas similares a pacientes con angina clase I-II American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53
  • 33. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
  • 34. Efecto de los bloqueadores beta en las tasas de infarto de miocardio noEfecto de los bloqueadores beta en las tasas de infarto de miocardio no fatal y mortalidad por todas las causas a los 30 días según siete ensayosfatal y mortalidad por todas las causas a los 30 días según siete ensayos clínicos aleatorizados. Nota: en el estudio de Mangano et al la mortalidadclínicos aleatorizados. Nota: en el estudio de Mangano et al la mortalidad se evaluó a los 6 meses. IC: intervalo de confianza. OR: odds ratio.se evaluó a los 6 meses. IC: intervalo de confianza. OR: odds ratio.
  • 35. RecomendacionesRecomendaciones sobre el uso desobre el uso de bloqueadoresbloqueadores betabeta Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
  • 36. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
  • 37. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
  • 38. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
  • 39. VALVULOPATÍAS Clase funcional I-II  riesgo bajo de complicaciones Clase funcional III-IV  riesgo alto de complicaciones ESTENOSIS AORTICA SEVERA ESTENOSIS MITRAL CRITICA ESTENOSIS AORTICA SEVERA ESTENOSIS MITRAL CRITICA RECAMBIO VV ANTES IQ
  • 40. PRÓTESIS VALVULARES  Si normofuncionantes  no problemas pre anestésicos.  2 consideraciones: Ajuste de niveles de anti coagulación Pfx de endocarditis infecciosa. Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2005; 54: 186-193)
  • 41. CARDIOPATIAS CONGENITAS C.C. CIANOTICASC.C. CIANOTICAS  PolicitemiaPolicitemia  hemorragias intra yhemorragias intra y postoperatoriaspostoperatorias  SANGRIA PREOPERATORIA ( HTCO < 50%)SANGRIA PREOPERATORIA ( HTCO < 50%) PolicitemiaPolicitemia TrombocitopeniaTrombocitopenia Disfunción plaquetariaDisfunción plaquetaria C.I.D.C.I.D. Alt. de factores coagulaciónAlt. de factores coagulación Fibrinólisis primariaFibrinólisis primaria Anestesia neuroaxial cuestionadaAnestesia neuroaxial cuestionada Prever hemoderivadosPrever hemoderivados Anestesia neuroaxial cuestionadaAnestesia neuroaxial cuestionada Prever hemoderivadosPrever hemoderivados C.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierdaC.C. CIANOTICAS cortocircuito derecha izquierda ↓↓TA ( RVS)↓TA ( RVS)↓  CORTOCIRCUITO↑CORTOCIRCUITO↑  HIPOXEMIA↑HIPOXEMIA↑ ESTABILIDAD TENSIONAL: SIESTABILIDAD TENSIONAL: SI TA↓TA↓  FENILEFRINAFENILEFRINA EMBOLIAS PARADOJICASEMBOLIAS PARADOJICAS  precaución en la administración IV deprecaución en la administración IV de fármacosfármacos
  • 42. ARRITMIAS  Debe orientar a la búsqueda de cardiopatía de base  En general no contraindican la cirugía amenos que descompensen al paciente Tratamiento. American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53
  • 43. Trastornos de la conducción  Si no son de grado avanzado y/o sintomáticos, no suelen representar mayor riesgo.  Recomendaciones de marcapasos.  Reprogramar a un modo de frecuencia fija y anular la función desfibrilador. Luego de la cirugía se reprogramará el aparato a parámetros iniciales. Pastor L.F. et al . Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en la valoración del riesgo quirúrgico del paciente cardiópata sometido a cirugía no cardíaca. Rev Esp Cardiol 2005; 54: 186-193)
  • 44. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
  • 45. Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56Rev Esp Cardiol. 2009;62(12):1467.e1-e56
  • 46.  Se ha demostrado que los pacientes con mal control de TA (TAD > 110mmHg) previo al procedimiento, de no tratarse de una cirugía de urgencia debe diferirse.  Los antagonistas ARA II pueden ocasionar bradicardia importante cuando se combinan en la inducción anestésica con sulfentanil o propofol.  IECA?? American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53
  • 47. La hipertensión perioperatoria suele presentarse en: En la inducción anestésica e intubación Intraoperatoria Post-operatorio inmediato (por dolor, hipotermia, sobre hidratación, hipoxia) 24-48 horas de terminada la cirugía (por reabsorción de líquidos del tercer espacio, sobre hidratación y efecto rebote) American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53
  • 48.  Los betabloqueadores constituyen una opción recomendable.  La TA intra y post-quirúrgica debería ser cercana al 20% de las cifras preoperatorias para evitar la hipo perfusión de órganos. American College of Cardiology / American Heart Association. Executive Summary of the ACC/AHA Task Force Report: Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluationfor Noncardiac Surgery Anesth. J Am Coll Cardiol 2002;39:542-53
  • 49. El ppal. factor pronostico en ptes con
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