Prevalencia de la depresión posparto en las madres españolas: comparación de la estimación mediante la entrevista clínica estructurada y la escala de depresión posparto de Edimburgo

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  326 Med Clin (Barc)  2003;120(9):326-9 Los estudios epidemiológicos de los últi-mos años confirman que entre un 8 y un25% de las mujeres presentan un síndro-me depresivo en los meses siguientes alparto 1-3 . Esta variación en los índices deprevalencia responde a la heterogenei-dad en los diseños de las investigaciones.Algunos de los factores que influyen en lavariabilidad de la tasa de prevalencia sonel método de selección, el tamaño de lamuestra , la definición del período pospartoy el método de evaluación utilizado paradeterminar la depresión. Los estudios queutilizan sistemas de diagnóstico estanda-rizados para identificar la depresión(Diagnostic and Statistical Manual [DSM],Research Diagnostic Criteria [RDC], Gold-bergCriteria) obtienen tasas de prevalenciapróximas al 12%, mientras que los estu-dios que emplean medidas de autoinfor-me (Edinburgh Postnatal Depression Scale[EPDS], Beck Depression Inventory [BDI]o Zung Depression Inventory [ZDI]) en-cuentran tasas próximas al 14% 4 .Entre las medidas de autoinforme, la másconocida y utilizada para la detección dela depresión posparto (DPP) es la EPDS 5 .Esta escala ha sido traducida a más de 10idiomas y validada en diferentes países,entre ellos: Francia 6 , Alemania 7 , Italia 8,9 ,Portugal 10,11 , Suecia 12 , Noruega 13 , Chile 14 ,Australia 15 , Arabia Saudita 16 , China 17 , Viet-nam 18 , Japón 19 y, recientemente, en Españapor nuestro equipo de investigación 20 .La investigación sobre la DPP en Españano ha sido tan extensa e importante comoen otros países. Hasta el momento, los escasos estudios publicados 21,22 sobre laprevalencia de esta enfermedad no utilizancriterios diagnósticos y evalúan la depre-sión a partir de medidas de autoinforme(EPDS, BDI) que no han sido validadaspara la población española.En diseños poblacionales, las medidas deautoinforme presentan ventajas indiscuti-bles con respecto al diagnóstico clínico,cuya limitación principal suele ser la faltade tiempo y recursos para establecer eldiagnóstico clínico en la muestra comple- ORIGINALES  Prevalencia de la depresión posparto en lasmadres españolas: comparación de la estimaciónmediante la entrevista clínica estructuraday la escala de depresión posparto de Edimburgo Carlos Ascaso Terrén a , Lluïsa Garcia Esteve b , Puri Navarro b , Jaume Aguado a ,Julia Ojuel a y M. Jesús Tarragona a a Departament de Salut Pública. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer.Universitat de Barcelona. b Unitat de Psicopatologia Perinatal. Institut Clínic de Psiquiatria i Psicologia. Barcelona. España. Este estudio ha sido realizado gracias a la subvención ref. 07/98 del Ministerio de Trabajo y AsuntosSociales. Instituto de la Mujer.Correspondencia: Dr. C. Ascaso Terrén.Departament de Salut Pública. Universidad de Barcelona.Casanova, 143. 08036 Barcelona. España.Correo electrónico: ascaso@medicina.ub.esRecibido el 11-2-2002; aceptado para su publicación el 21-11-2002. F UNDAMENTOYOBJETIVO : Estimar la prevalencia de la depresión posparto (DPP) en una muestra po-blacional mediante dos métodos de evaluación: la entrevista clínica estructurada para el DSM-IV(SCID) y la medida de autoinforme de la Edinburgh Postnatal Depressión Scale (EPDS), así comoidentificar el punto de corte del EPDS que proporcione una estimación sin sesgo de la prevalenciade DPP. P ACIENTESYMÉTODO : Se incluyó en el estudio a todas las madres (n = 1.191) que, durante el pe-ríodo de un año, acudieron al Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Clínic de Bar-celona para realizar la visita de control del puerperio (6 semanas posparto). Se utilizó un méto-do en dos fases. En la primera etapa, todas las madres incluidas completaron el EPDS. En lasegunda, todas aquellas con una puntuación en la EPDS de 9 o superior (casos probables deDPP), y una muestra aleatoria del 16% de madres con puntuaciones de la EPDS inferior a 9fueron evaluadas por una psiquiatra utilizando la entrevista SCID, para establecer el diagnósti-co de depresión mayor y menor. Se invitó a realizar la entrevista SCID a un total de 402 muje-res, de las cuales 68 no quisieron participar. R ESULTADOS : La prevalencia de depresión según la entrevista SCID fue del 10,15% (intervalo deconfianza [IC] del 95%, 8,43-11,87). La prevalencia de depresión mayor fue del 3,6% (IC del95%, 2,55-4,67) y la de depresión menor del 6,5% (IC del 95%, 5,14-7,95). El punto de corte11/12 de la EPDS permite realizar una estimación sin sesgo de la tasa de prevalencia de DPP. C ONCLUSIONES : El presente estudio justifica la necesidad de utilizar diferentes puntos de cortede la EPDS: el punto de corte 10/11 para identificar la población de riesgo y el 11/12 para es-timar la prevalencia en estudios epidemiológicos. Palabras clave: Prevalencia. Depresión posparto. SCID. EPDS. Prevalence of postpartum depression in Spanish mothers: comparison of estimation by mean of the structured clinical interview for DSM-IV with the Edinburgh Postnatal Depression Scale B ACKGROUNDANDOBJECTIVE : Our objectives were: To estimate the prevalence of postpartum de-pression (PD) by two evaluation methods: Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID), andself-report Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS), and to identify the EPDS cut-off toprovide an unbiased estimation of PD prevalence. P ATIENTSANDMETHOD : We report data from all women (n = 1191) attending to postnatal routine chec-king visits at six weeks postpartum during one year in the Gynaecology and Obstetrics Department ofthe Hospital Clínic of Barcelona (Spain). A two-stage method was used. In the first stage, all womenselected completed the EPDS. In the second stage, all women with an EPDS score ≥ 9 (probable PDcases) and a randomized sample of 16% with a score < 9 were evaluated by a psychiatrist usingthe SCID interview to establish a psychiatric diagnosis of major and minor depression. 402 post-partum women were offered the SCID interview; 68 of them refused to participate. R ESULTS : The prevalence of depression according to the SCID interview was 10.15% (CI 95%,8.43-11.87). The prevalence of major depression was 3.6% (CI 95%, 2.55-4.67) and it was6.5% (CI 95%, 5.14-7.95) for minor depression. An EPDS cut-off of 11/12 provided an unbia-sed estimation of the postpartum depression prevalence rate. C ONCLUSIONS : Our results justify the need to use different EPDS cut-offs. A cut-off of 10/11 iseffective for identifying the population at risk and a cut-off of 11/12 is useful to estimate theprevalence in epidemiological studies. Key words: Prevalence. Postpartum depression. EPDS. SCID. 46.219 Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  ta; sin embargo, sobrestiman la tasa deprevalencia para la DPP. A fin de evitar elsesgo en la estimación de la prevalenciaobtenida mediante una medida de au-toinforme, en este caso la EPDS, es ne-cesario identificar el punto de corte queproporcione un valor de prevalencia equi-valente al obtenido mediante el diagnósti-co clínico. Disponer de un instrumentode medida que, como la EPDS, permitarealizar estimaciones sin sesgo de la pre-valencia de DPP será de gran utilidadpara la investigación de esta enfermedaden nuestro país.Los objetivos del presente estudio son: a)  estimar la prevalencia de depresión a las6 semanas del parto, en la poblaciónasistida durante el período de un año,mediante dos métodos de evaluación dis-tintos: la entrevista clínica estructuradapara el DSM-IV, utilizada como criterio dereferencia (gold standard)  y la medida deautoinforme EPDS, y b)  identificar el pun-to de corte de la EPDS que proporcioneuna estimación sin sesgo de la prevalen-cia previamente obtenida con la entrevis-ta SCID. Pacientes y método El estudio se llevó a cabo en el Hospital Clínico deBarcelona. La muestra de estudio estuvo compuestapor todas las mujeres que acudieron al Servicio deObstetricia y Ginecología para realizar la visita decontrol del puerperio (a las 6 semanas del parto). Elperíodo de estudio comprendió desde septiembre de1997 hasta septiembre de 1998. Se excluyó a aque-llas mujeres que no tuvieron un hijo vivo, no entendí-an el castellano, las que tuvieron dificultades paracompletar la EPDS y las que tuvieron un diagnósticode duelo o de factor orgánico.Todas las mujeres que cumplieron los criterios de in-clusión fueron informadas, invitadas a participar y fir-maron el consentimiento informado. El mismo día dela selección completaron los cuestionarios autoadmi-nistrados y en particular la EPDS. En total se incluyóa 1.191 madres.Paralelamente al reclutamiento anual, se diseñó unestudio de casos y controles. Para ello, se selecciona-ron todas las madres con una puntuación en la EPDSigual o superior a 9 (casos probables de DPP) y unamuestra aleatoria del 16% de las madres con EPDSinferior a 9 (posibles controles). En total se reclutaron402 madres y aceptaron participar en el estudio 334(208 con EPDS igual o superior 9 y 126 con EPDS in-ferior a 9) (tabla 1). El mismo día de su selecciónfueron evaluadas utilizando la entrevista SCID paraestablecer el diagnóstico de episodio depresivo ma-yor o menor. El diagnóstico clínico lo realizó en todaslas ocasiones la psiquiatra L.G.E., que desconocía laspuntuaciones en la EPDS. Tras la entrevista diagnós-tica, se ofreció tratamiento a todas las mujeres conpsicopatología. Instrumentos  Se utilizó laentrevista clínica estructurada para elDSM-III-R versión no-paciente (SCID) 23 para realizarel diagnóstico de episodio depresivo mayor y menorsegún los criterios del DSM-IV 24 . Se modificaron laspreguntas relacionadas con el sueño y la pérdida depeso. De tal manera, se consideró alteración del sue-ño toda aquella que no era debida al cuidado del re-cién nacido, y la pérdida de peso se sustituyó por lapérdida o el cambio notable en el apetito.La medida de autoinforme EPDS fue diseñada y vali-dada por Cox et al 5 como instrumento de detecciónde la depresión puerperal. La escala EPDS se com-pleta en pocos minutos, consta de 10 ítems con cua-tro opciones de respuesta que se puntúan entre 0 y3, de acuerdo con el orden creciente de la gravedadde los síntomas. El rango de puntuaciones va de 0 a30. La validación de la EPDS en nuestro país permiterealizar el diagnóstico de DPP cuando se obtiene unapuntuación igual o mayor a 11, con una sensibilidaddel 79%, una especificidad del 95% y un valor pre-dictivo positivo del 63% 20 . Análisis estadístico  La descripción de las variables edad y puntuación dela EPDS se realizó calculando la media, la desviaciónestándar (DE) y el intervalo. Se compararon la edad yla puntuación de la EPDS entre las madres colabora-doras (n = 334) y no colaboradoras (n = 68) en la en-trevista SCID, mediante la prueba de la t de Student.La prevalencia de DPP según la entrevista SCID en lamuestra global del estudio (n = 1.191) se calculó esti-mando el número de casos de DPP en el grupo demadres que sólo completaron la EPDS (n = 857), 43con EPDS igual o superior a 9 y 814 con EPDS infe-rior a 9. Esta estimación se basó en el supuesto deque, para cada valor de la EPDS, las mujeres quesólo completaron la EPDS y no fueron evaluadas conla entrevista SCID tendrían una tasa de depresión si-milar a las mujeres que sí fueron evaluadas con la en-trevista SCID. La estimación de la prevalencia según laEPDS se efectuó cuantificando el número de mujerescon puntuaciones por encima de los diferentespuntosde corte propuestos. Se estimaron los intervalos deconfianza (IC) del 95% de las prevalencias y se cal-culó la curva ROC de la EPDS para diagnosticar DPP.Se utilizaron la prueba de la χ 2 para evaluar la esta-cionalidad de la prevalencia a lo largo del año y laprueba de McNemar para estudiar la homogeneidadde las tasas estimadas mediante ambos métodos deevaluación. Los análisis estadísticos se llevaron acabo con el paquete estadístico SPSS 10.0 y un nivelde significación del 5%. Resultados La edad media (DE) de las 1.191 madresfue de 30,14 (4,64) años (intervalo, 16-45)y el valor medio de la EPDS fue de 5,84(4,25) (intervalo, 0-25).Las 68 mujeres que no aceptaron colabo-rar en la entrevista diagnóstica SCID y las334 madres colaboradoras no presentarondiferencias significativas con respecto a laedad y a las puntuaciones de la EPDS. Laedad media de los dos grupos fue de29,87 y 30,53 años (t = 1,06; p = 0,29), yla puntuación media de la EPDS, de 9,10 y9,34 (t = 0,37; p = 0,71), respectivamente. Estimación de la prevalencia según la entrevista diagnóstica SCID  En la tabla 2 se presentan, según los dis-tintos valores de EPDS: a)  el número demadres con DPP diagnosticadas con laentrevista SCID (n = 334); b)  la estima- ASCASO TERRÉN C, ET AL. PREVALENCIA DE LA DEPRESIÓN POSPARTO EN LAS MADRES ESPAÑOLAS: COMPARACIÓN DE LA ESTIMACIÓN MEDIANTE LA ENTREVISTA CLÍNICA ESTRUCTURADA Y LA ESCALA DE DEPRESIÓN POSPARTO DE EDIMBURGO Med Clin (Barc)  2003;120(9):326-9 327 TABLA 1 Distribución de las madres incluidas en el estudio según su participación en la entrevista SCID y su puntuación en la EPDS Total de EPDS < 9EPDS ≥ 9participantes Seleccionadas para realizar la entrevista SCID (diseño de casos y controles)151251402Aceptan realizarla126208334No aceptan realizarla254368No seleccionadas para realizar la entrevista SCID7890789Total de madres reclutadas en 12 meses9402511.191 SCID: Structured Clinical Interview for DSM-IV; EPDS: Edinburgh Postnatal Depression Scale. TABLA 2 Distribución del número de diagnósticos de DPP según los valores de la EPDS: a) en las madres evaluadas con la entrevista SCID; b)  en las madres que sólo hancumplimentado la EPDS, y c)  en el total de las madres reclutadas Madres evaluadasMadres que sólo Total de madres Valorescon entrevista SCIDcumplimentan el EPDSreclutadasde EPDS(casos)(casos estimados)(total casos)N. o de N. o de N. o total de N. o dediagnósticos Tasa de N. o de diagnósticos N. o de diagnósticos madresde DPPDPP (%)madresestimados madresde DPPde DPP 0-81260081409400950112272571310331030,37240121127933,38335121217847312091315746,6421991415128054201615201680432419167571,421961733100114418108801111919111000011202210000222122100002222221000022232210000222411100112225111000011Total334100857211.191121 DPP: depresión posparto; EPDS: Edinburgh Postnatal Depression Scale; SCID: Structured Clinical Interview for DSM-IV. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  ción del número de madres deprimidasen el grupo que sólo completó el cuestio-nario autoadministrado EPDS (n = 857),y c)  los casos totales de depresión en lamuestra reclutada (n = 1.191).Entre las 334 madres que fueron evalua-das con la entrevista SCID, 100 cumplíanlos criterios diagnósticos para el episodiodepresivo mayor (n = 36) o menor (n =64). No se detectó ningún caso de de-presión en mujeres con valores de EPDSinferior a 9. En el grupo de las 857 muje-res que sólo completaron el EPDS (lasque se negaron a colaborar en la entre-vista SCID y las no seleccionadas para re-alizarla), 43 presentaron valores de EPDSigual o superior a 9 y, de ellas, se estimóque 7 tendrían un diagnóstico de episo-dio depresivo mayor y 14 de depresiónmenor. En el total de la muestra estudia-da (n = 1.191) se asignaron 121 diag-nósticos de depresión, 43 de depresiónmayor y 78 de depresión menor.La prevalencia de la DPP (mayor o menor)fue de 121/1191 o del 10,15% (IC del 95%,8,43-11,87). La prevalencia de la depre-sión mayor y menor fue de 43/1.191 o del3,6% (IC del 95%, 2,55-4,67) y de 78/1.191o del 6,5% (IC del 95%, 5,14-7,95), res-pectivamente. El análisis de la estacionali-dad de la prevalencia no puso de manifiestodiferencias significativas para la depresióncombinada ( χ 2 = 0,936; p = 0,817), y tam-poco para la depresión mayor ( χ 2 = 4,62;p = 0,21). Prevalencia según la medida de autoinforme EPDS  En la tabla 3 se expone la prevalencia deDPP, en el total de la muestra, para dife-rentes puntos de corte de la EPDS, así como los sesgos de estas estimacionesrespecto al valor 10,15%, obtenido me-diante la entrevista SCID . El valor 11/12de la EPDS es el que ofrece una preva-lencia similar a la obtenida con la entre-vista SCID( χ 2 = 0,014; p = 0,9). Paraeste punto de corte el sesgo entre ambasmedidas de prevalencia es nulo.En la figura 1 se presenta la curva ROCde la EPDS para la DPP. El área bajo lacurva es de 0,977 (IC del 95%, 0,969-0,985). El punto de corte 11/12 de laEPDS tiene una sensibilidad del 70% yuna especificidad del 97,3% para el diag-nóstico de la DPP. Discusión La prevalencia de DPP, evaluada me-diante la entrevista SCID, fue del 10,15%(IC del 95%, 8,43-11,87). Esta tasa deprevalencia, estimada para la poblaciónde puérperas anualmente asistida en elcontrol de la cuarentena (6 semanas des-pués del parto), coincide con los estudiosque utilizan los criterios RDC y DSM paradiagnosticar la DPP. En el metaanálisisde O’Hara y Swain 4 la estimación de laprevalencia media para los 19 estudiosque utilizaron los RDC fue del 10,5% (ICdel 95%, 9,7-11,3), y del 7,2% (IC del95%, 3,7-10,7) para los tres estudiosque usaron los criterios DSM.La tasa de prevalencia para la depresiónmayor y menor fue del 3,6 y el 6,5%, res-pectivamente. Estos datos indican que,cuando la tasa de DPP se estima a partirde una población representativa, más dela mitad de los casos diagnosticados cum-plen criterios para la depresión menor.Si se utiliza la EPDS como método diag-nóstico, sólo el punto de corte 11/12 per-mite obtener una tasa de prevalencia(10%) equivalente a la obtenida mediantela entrevista diagnóstica SCID (10,15%).Este mismo punto de corte se ha emplea-do, recientemente, en estudios poblacio-nales de detección de la DPP 25 (SwainAM, Stuart S, O’Hara MW. Validation of the Edinburgh Postnatal Depression Scalewith an American community sample. Ma-nuscrito no publicado, 1996, Lincoln NE).Con el punto de corte 10/11 de la EPDS,propuesto en la validación española 20 paraidentificar la población de riesgo, se so-brestima la tasa de prevalencia de DPP(12,9%).Las limitaciones de este estudio son lassiguientes: a)  la recogida de los datos so-ciodemográficos sólo se practicó en elgrupo de 334 mujeres que realizaron laentrevista SCID. Debido a esto, la únicainformación disponible para evaluar la si-militud entre las madres colaboradoras yno colaboradoras en la entrevista SCIDfue la edad y su puntuación en la EPDS,en ambos casos no presentaron diferen-cias significativas; b)  la estimación de laprevalencia se ha calculado excluyendodel reclutamiento anual a las 10 madrescon diagnóstico de duelo o factor orgáni-co. Si se hubieran incorporado al análisisestadístico, la prevalencia de DPP habríasido del 10,99% en vez del 10,15%; c)  latasa de depresión se ha calculado asu-miendo que en la población estudiada noexiste ningún caso de depresión asociadoa valores de EPDS inferior a 9. En nues-tro estudio, para este punto de corte nose ha detectado ningún falso negativo; ASCASO TERRÉN C, ET AL. PREVALENCIA DE LA DEPRESIÓN POSPARTO EN LAS MADRES ESPAÑOLAS: COMPARACIÓN DE LA ESTIMACIÓN MEDIANTE LA ENTREVISTA CLÍNICA ESTRUCTURADA Y LA ESCALA DE DEPRESIÓN POSPARTO DE EDIMBURGO 328 Med Clin (Barc)  2003;120(9):326-9 TABLA 3 Estimación de la prevalencia de depresión posparto según los diferentes puntos de corte de la EPDS y sus sesgos respecto al valor de la prevalencia obtenido conla entrevista SCID (10,15%) PrevalenciaSesgoValores EPDSN. o de madres con EPDS superiorPorcentaje IC del 95%PorcentajeIC 95%al punto de corte 8/925121,118,8-23,410,919,06-12,779/1019416,314,2-18,46,134,40-7,8010/1115412,911,0-14,82,771,12-4,3011/12119108,3-11,7–0,17–1,64-1,3112/13998,316,7-9,9–1,84–3,30-–0,39 EPDS: Edinburgh Postnatal Depression Scale; SCID: Structured Clinical Interview for DSM-IV; IC: intervalo de confianza. 1,000,750,500,250,000,000,250,500,751,00 Curva ROC         S      e      n      s        i        b        i        l        i        d      a        d 1–Especificidad Fig. 1. Curva ROC (  recieveroperating characteristic )de la Edinburgh Postnatal De- pression Scale (EPDS) para el diagnóstico de la depre- sión posparto. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 06/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  pero es posible, aunque con probabilidadmuy baja 26 , que alguna de las madrescon puntuaciones de EPDS inferiorespero próximas a 9hubieran reunido loscriterios de DPP si se habría diagnostica-do con la entrevista SCID.La depresión es la enfermedad puerperalmás frecuente. Se desconoce si ésta secomporta como las depresiones en otrosperíodos de la vida, en las que se eviden-cia un pronóstico crónico en los episo-dios que remiten parcialmente 27 . La faltade tratamiento de la DPP conduce almantenimiento y cronificación de los sín-tomas y dificulta la vinculación afectivacon el recién nacido 28 . Por todo ello, esimportante la detección temprana paraprevenir las consecuencias negativas enla salud de la madre y del recién nacido.Nuestro trabajo justifica la necesidad deusar puntos de corte de la EPDS diferen-tes para identificar a la población de ries-go y para estimar la prevalencia. Reco-mendamos utilizar el punto de corte11/12 de la EPDS en los estudios epide-miológicos y el de 10/11 para la detec-ción de la población de riesgo. Agradecimiento Agradecemos a Francisca López, M. TeresaSánchez, M. José Valdés, M. Dolores Oliva yTeresa Navarro, personal auxiliar de enferme-ría del Servicio de Obstetricia y Ginecología delHospital Casa Maternitat, su inestimable ayudaen la selección de la muestra. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1.O’Hara MW, Neunaber DJ, Zekoski EM. Pros-pective study of postpartum depression: preva-lence, course, and predictive factors. J AbnormPsychol 1984;93:158-71.2.Pitt B. «Atypical» depression following childbirth.Br J Psychiatry 1968;114:1325-35.3.Kumar R. 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