Interventi per il riordino della rete territoriale del. Servizio Sanitario Regionale

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Allegato A Interventi per il riordino della rete territoriale del Servizio Sanitario Regionale in attuazione del Patto per la Salute e della D.G.R. n del e s.m.i. 1 Sommario Introduzione 3 La spesa per l assistenza sanitaria territoriale 4 Principi generali del riordino organizzativo 5 La riorganizzazione della rete dei servizi territoriali 7 1. Il modello organizzativo per il governo del territorio: il ruolo del Distretto Situazione attuale, criticità e prospettive Linee d indirizzo per la riorganizzazione delle funzioni del Distretto Dimensioni del Distretto Collocazione organizzativa del distretto nell organigramma ASL Il Direttore del Distretto Il Coordinamento dei Distretti Il sistema informativo aziendale a supporto delle funzioni distrettuali Il ruolo dei Sindaci nella programmazione territoriale-distrettuale Il Programma delle attività territoriali-distrettuali (PAT) Il riordino delle forme organizzative dell Assistenza primaria sul territorio regionale Quadro normativo nazionale e regionale Le attuali forme associative dell Assistenza primaria Linee d indirizzo per l evoluzione verso le nuove forme organizzative delle cure primarie: UCCP-AFT Aggregazioni funzionali territoriali MMG/PDLS (AFT) Unità Complesse di Cure primarie (UCCP) Collegamenti operativi fra le cure primarie e le altre reti aziendali 22 Pag. 3. I servizi territoriali dell ASL I dipartimenti territoriali I servizi territoriali aziendali Area della continuità tra ospedale e territorio Le competenze della rete territoriale rispetto ai Livelli di assistenza da garantire al cittadino Il raccordo con la rete dei servizi dell area dell integrazione socio-sanitaria e socio-assistenziale L interazione tra il Servizio di Continuità Assistenziale e il sistema di Emergenza e Urgenza Il modello regionale a cui tendere: la centralizzazione delle chiamate di C.A Fasi del percorso per la realizzazione del progetto Modalità operative Sala operativa Sperimentazione regionale sul territorio torinese (AA.SS.LL. To 1 e To2) Indirizzi per la riorganizzazione del Servizio di C.A. 39 2 Introduzione Il Piemonte, dove risiede poco più del 7 % degli italiani, si evidenzia come una delle regioni più vecchie e dipendenti della media delle regioni italiane: nel 2011 gli anziani ( 65 anni) residenti erano ; l indice di invecchiamento, che rapporta gli ultrasessantacinquenni al totale della popolazione, faceva registrare, nel 2011, valori del 23,4 % (alla stessa data, in Italia, erano i soggetti di età uguale o superiore a 65 anni, pari al 20,3 % del totale della popolazione). Gli ultraottantenni, verso i quali si rivolgono prevalentemente le cure destinate alla fetta di popolazione non autosufficiente, rappresentavano invece, alla stessa data, il 7 % del totale della popolazione. Nel 2001 i residenti in Piemonte con più di 65 anni erano In Piemonte, nel 2011, risiedevano 181 anziani ogni 100 bambini di 0-14 anni, con un tasso di ricambio, quindi, ben più basso del valore di equilibrio di 100. In prospettiva, se non si registrerà un incremento di fecondità o un flusso migratorio consistente, la popolazione tenderà a invecchiare (gli anziani diventeranno grandi anziani e gli adulti entreranno nella fascia anziana), con un ricambio insufficiente a compensare tale tendenza: la carenza di giovani, che rappresentano le forze di lavoro in grado di pagare i servizi socio sanitari di cui necessita la popolazione anziana, rappresenta uno dei problemi principali evidenziati dagli indicatori demografici illustrati. Se il fattore invecchiamento riveste un ruolo centrale nella crescita delle risorse impiegate dal settore socio sanitario, il bisogno non cresce proporzionalmente all invecchiamento, dal momento che si invecchia in condizioni di salute che tendono a diventare via via migliori. I dati delle Indagini Multiscopo Istat indicano come negli ultimi 10 anni la cronicità sia insorta, tra gli anziani, a un età di 5 anni maggiore che in passato. Se la popolazione invecchia in condizioni di salute migliori, è perché è cambiato, negli ultimi decenni, lo scenario epidemiologico caratterizzato da un aumento della prevalenza delle patologie croniche. Secondo le rilevazioni Istat (Istat, 2011) il 38,6 % dei residenti, in Italia, soffre di almeno una patologia cronica; di questi, il 20,1 % della popolazione dichiara di avere almeno due patologie croniche. Le modifiche demografiche ed epidemiologiche illustrate richiedono un adeguamento delle risposte assistenziali: attualmente l ospedale si fa carico di circa il 30 % della cronicità in regime di ricovero e cura, con un forte spreco di risorse economiche e umane. 3 La cura dei pazienti cronici richiede non tanto un aumento di risorse, quanto piuttosto un inversione di tendenza culturale. A fronte di una medicina oggi sempre più specializzata, i pazienti cronici necessitano di risposte integrate e multidisciplinari, trasversali ai diversi ambiti di assistenza. E se le strutture ospedaliere restano la sede più adatta per la diagnosi e la cura degli episodi acuti della malattia, le altre prestazioni sanitarie, quali visite mediche, visite ed esami specialistici, consumo di farmaci, trovano il luogo più appropriato di erogazione sul territorio, che comprende anche il domicilio dei pazienti. L assistenza socio sanitaria territoriale rappresenta uno dei tre macro-livelli di assistenza, o linee di attività, in cui si suddivide l offerta di servizi del Servizio sanitario in Italia e in Piemonte, insieme alla prevenzione ed all assistenza ospedaliera. I percorsi di cura territoriali dei residenti si snodano attraverso una rete di servizi che comprende, in un continuum, un insieme articolato ed eterogeneo di interventi, riferibili alle seguenti tre macrotipologie di servizi: Assistenza primaria (medicina generale, pediatria di libera scelta e continuità assistenziale) Assistenza specialistica territoriale Attività erogate dalle strutture distrettuali delle Asl (assistenza domiciliare e residenziale socio-sanitaria ad anziani non autosufficienti, disabili, minori, salute mentale). La spesa per l assistenza sanitaria territoriale Per quanto riguarda la spesa, le cure sul territorio in Piemonte rappresentavano, secondo una rilevazione dell Agenzia nazionale per i servizi sanitari (Agenas 2009), il 52,4 % del totale della spesa sanitaria (misurata in 8 miliardi e 723 milioni di euro), con una crescita evidente rispetto agli stessi dati elaborati nel 2000, quando alle cure territoriali era destinato il 47,8 % della spesa (su una spesa complessiva di 5 miliardi e 719 milioni di euro). Lo spostamento, se si indaga all interno delle diverse voci che compongono la spesa per l assistenza territoriale, è trainato soprattutto dalla spesa per l assistenza ambulatoriale, verso la quale si sono spostati negli anni episodi di cura precedentemente configurati come attività di ricovero (ad esempio molti piccoli interventi chirurgici che richiedevano un ricovero in passato oggi si effettuano in attività ambulatoriale). L analisi delle cure sul territorio erogate nelle ASL piemontesi parte dall esame del primo livello di responsabilità del servizio sanitario nei confronti dei cittadini, rappresentato dai medici di famiglia: nel 2011 in Piemonte vi erano circa medici di medicina generale (che prendono in cura gli adulti dai 14 anni in su) e 445 pediatri di libera scelta (che si prendono carico dei bambini fino a 13 anni). Su questo versante oggi la medicina generale tradizionale, ancora troppo spesso basata sul rapporto singolo medico singolo paziente, rischia di essere inadeguata di fronte alla complessità della presa in carico della cronicità. La risposta all aumento della domanda posta dai pazienti cronici richiede risposte proattive e integrate tra i professionisti e i servizi dell ASL: la diffusione delle forme di associazionismo della medicina generale rappresenta il miglior veicolo per lo sviluppo dell integrazione e della medicina 4 di iniziativa nell ambito dell Assistenza primaria. Le Asl piemontesi fanno rilevare una buona diffusione delle forme di associazionismo: il 30 % dei medici di medicina generale piemontesi lavorava in modalità di gruppo nel 2011, un restante 30 % in rete. Tali forme di associazionismo rappresentano però, di fatto, modalità di aggregazione monoprofessionali, nelle quali più professionisti mettono insieme risorse e modalità di lavoro. I Centri di Assistenza Primaria (CAP), strutture polifunzionali e multiprofessionali, che raggruppano e coordinano le professionalità e i servizi dell Assistenza primaria e dei Distretti, rappresentano le strutture previste dal Piano Socio Sanitario Regionale del Piemonte per avviare la medicina di iniziativa e aggregare le professionalità dei Distretti. Le risposte assistenziali socio-sanitarie erogate sul territorio dei Distretti delle ASL piemontesi sono rappresentate dalle cure domiciliari e dall assistenza residenziale e semiresidenziale a favore di anziani, disabili, minori. Le cure domiciliari prevedono differenti setting assistenziali, suddivisi, nella normativa regionale del Piemonte, tra cure domiciliari a prevalente contenuto sanitario (Assistenza Domiciliare Integrata e Cure Palliative) e cure domiciliari in lungoassistenza per pazienti cronici (Lungoassistenza e Interventi Economici a sostegno della domiciliarità). Un confronto tra il Piemonte e il gruppo di regioni medio grandi del centro nord circa la copertura dei servizi di Assistenza Domiciliare Integrata fa rilevare un basso tasso di interventi, più basso di tutte le altre Regioni medio grandi del Centro nord e del valore medio nazionale. In sintesi l andamento della spesa sanitaria territoriale nel decennio successivo al 2000 è il seguente: a) l assistenza primaria (medicina generale, pediatria di libera scelta e medici di continuità assistenziale) nel 2000 rappresentava il 5,9 % della spesa complessiva; nel 2009 tale percentuale era leggermente scesa, a 5,3 % del totale della spesa sanitaria; b) l assistenza specialistica territoriale è la voce di spesa cresciuta nel primo decennio degli anni 2000, al ritmo più elevato: nel 2000 rappresentava il 12,9 % del totale della spesa del servizio sanitario, nel 2009 il 17,8%; c) l incidenza delle attività erogate nelle strutture distrettuali delle ASL è leggermente scesa (assistenza domiciliare e residenziale socio sanitaria ad anziani non autosufficienti, disabili, minori, salute mentale): dal 17,6 al 16,6 %. A queste spese si aggiungono le prescrizioni farmaceutiche territoriali, la cui incidenza sul totale è cresciuta dall 11,4 % del 2000 al 12,7 % del Principi generali del riordino organizzativo In tutti i paesi a maggiore sviluppo sta maturando sempre di più l esigenza di fornire nuove e migliori risposte alle esigenze dei pazienti con patologie croniche e/o affetti da pluripatologie. Tale percorso condiziona fortemente le politiche economiche e i processi di riorganizzazione programmatoria della sanità. La risposta ottimale ai bisogni del paziente cronico pluripatologico 5 dovrà necessariamente essere erogata nel contesto ove vengono massimizzate le risorse familiari e promosse le migliori azioni di compliance per il soggetto fragile: il domicilio. In quest ottica la Regione Piemonte, in coerenza con le indicazioni nazionali (L. n. 189/2012, Patto per la Salute), intende riorganizzare il proprio modello di governance del territorio al fine di realizzare un approccio più adeguato ai bisogni del cittadino, fornendo al paziente fragile anche un servizio di civiltà nel proprio ambiente sociale senza costringerlo a percorsi molto gravosi per lui, per i suoi cari e per la comunità. Tale percorso di riorganizzazione persegue pertanto i seguenti obiettivi: migliorare l organizzazione del sistema di assistenza, fondandola su principi quali: o la centralità del paziente e della persona, o la prossimità dei percorsi per le cronicità, o la tempestività di intervento ed efficienza, o il coordinamento degli interventi, specie per quanto attiene ai processi di integrazione sociosanitaria, o l elaborazione di percorsi basati su evidenze scientifiche, o la semplificazione e la trasparenza organizzativa, garantire l informazione e la partecipazione del paziente e delle famiglie al processo di cura, migliorare le modalità di integrazione con i servizi sociali comunali e del terzo settore. Occorre in sostanza perseguire la strutturazione di reti territoriali, connesse con le reti ospedaliere, in modo tale da garantire: da un lato la corretta presa in carico del cittadino in tutte le fasi e passaggi del suo percorso di salute; dall altra la continuità delle cure in un sistema integrato dove i livelli di intensità degli interventi possano essere modulati dall ospedale al territorio e viceversa. Ciò rappresenta un obiettivo di cultura sanitaria e di civiltà assistenziale nella misura in cui evita inutili e dispendiosi passaggi del paziente tra i vari soggetti erogatori del S.S.N., restituendogli una sensazione di attenzione e di presenza da parte della sanità pubblica. Il percorso finalizzato al riordino della rete territoriale trae i suoi riferimenti, dal punto di vista normativo regionale: dai Programmi Operativi Regionali di cui alla D.G.R. n del , Programma 14 Riequilibrio Ospedale-Territorio ; dalla D.G.R. n del e s.m.i. avente ad oggetto Adeguamento della rete ospedaliera agli standard della legge 135/2012 e del Patto per la Salute 2014/2016 e linee d indirizzo per lo sviluppo della rete territoriale (Appendice), dove sono definite le linee d indirizzo per la realizzazione di una modello di assistenza sanitaria integrata e coordinata finalizzato a fornire risposte appropriate alle maggiori criticità attuali, che sembrano risiedere nella gestione territoriale della cronicità, nella prevenzione della riacutizzazioni, nonché nel monitoraggio della fragilità sia sociale che sanitaria. Il principale spunto che emerge da tali linee d indirizzo è l orientamento verso logiche organizzative prioritariamente fondate sulla sinergia tra le reti sanitarie e socio-sanitarie sui versanti: della programmazione dei fabbisogni e delle adeguate risposte da erogare, dell interazione gestionale in funzione della continuità assistenziale ospedale-territorio e viceversa, del dialogo informatizzato tra i sistemi, in armonia e coerenza con le vigenti normative in materia. 6 Tutto ciò avviene attraverso la programmazione ed erogazione dei percorsi di prevenzione e di intervento sanitario e socio-sanitario, a partire dal livello più prossimo al cittadino e alla comunità locale: ovvero la medicina di territorio, articolata nelle nuove forme organizzative monoprofessionali e multiprofessionali dell Assistenza primaria previste dalla normativa vigente, le quali operano mediante l utilizzo di protocolli e strumenti condivisi a livello regionale, validati e verificati attraverso le linee organizzative e sotto la responsabilità del Distretto. La cronicità rappresenta per il sistema sanitario una sfida ove ad oggi è impossibile giungere a una vittoria definitiva, ma dove si può concretamente agire dando qualità agli anni : ovvero ritardando l insorgenza dei sintomi e controllandone l evoluzione al fine di ritardare la medicalizzazione del paziente e conseguentemente ottenere anche un processo virtuoso di ottimizzazione delle risorse La riorganizzazione della rete dei servizi territoriali Il modello di riordino della rete dei servizi territoriali delineato nel presente provvedimento si fonda sui seguenti principi ispiratori: è orientato a perseguire un riequilibrio funzionale del sistema sanitario fondato sull integrazione multidiscplinare e multiprofessionale, partendo dai bisogni di salute della popolazione; intende realizzare e garantire la continuità assistenziale nella presa in carico e nei percorsi di cura fra territorio ed ospedale e viceversa, nella fase post dimissione ospedaliera; mira a garantire la partecipazione, nell adozione delle scelte strategiche inerenti le politiche sanitarie e socio-sanitarie territoriali, sia dei cittadini e della comunità locale, sia degli operatori che operano nel sistema. Le direttrici del modello organizzativo della rete territoriale, di seguito sviluppate, sono le seguenti: la rete dei Distretti sanitari e dell Assistenza primaria nell organizzazione del Sistema Sanitario Regionale la rete degli altri servizi territoriali delle ASL (dipartimenti territoriali e transmurali) l integrazione con i servizi socio-assistenziali la continuità assistenziale, specie nelle funzioni di collegamento tra i macrolivelli assistenziali, con particolare riferimento al processo di ricovero e di dimissione. 1. Il modello organizzativo per il governo del territorio: il ruolo del Distretto. La ridefinizione del modello organizzativo territoriale parte dal rilancio del ruolo e delle funzioni del Distretto, considerato che la rete territoriale, in base alla normativa definita nel P.S.S.R., punto e in coerenza con le disposizioni previste dal D.Lgs. n. 502 del e s.m.i., artt. 3- quater e segg., è innanzitutto costituita dai Distretti. Il Distretto, quale articolazione territoriale, organizzativa dell A.S.L., svolge una funzione essenziale nella governance del sistema territoriale; quale garante della presa in carico e continuità nei percorsi di salute della popolazione, assicura l'espletamento delle funzioni e delle relative attività territoriali indicate dall'art. 3-quinquies del D. Lgs. n. 502/1992 e s.m.i., orientandole secondo gli obiettivi definiti nel P.S.S.R. 7 La suddetta normativa affida pertanto al Distretto, oltre ad una funzione di erogazione produttiva e di coordinamento della rete dei servizi, anche un funzione di garanzia e di accompagnamento nell accesso dei servizi. Nell ambito di tale funzione, il distretto ha il compito di valutare i bisogni di salute della popolazione di riferimento e di pianificarne le modalità di soddisfazione, anche attraverso un forte coinvolgimento degli Enti locali e del terzo settore Situazione attuale, criticità e prospettive L articolazione distrettuale oggi esistente nelle tredici ASL del territorio regionale vede la presenza di 52 distretti (Tabella A), il 90% dei quali configurato come struttura complessa aziendale e per la restante quota come struttura semplice. Nella situazione attuale il Distretto si configura tuttavia, in gran parte delle realtà aziendali, più come una struttura di gestione di alcuni servizi territoriali e socio-sanitari che come un effettivo centro di responsabilità per la tutela della salute dei cittadini ed il governo dei relativi percorsi assistenziali. Il P.S.S.R , al punto La rete Territoriale stabilisce che il rafforzamento del ruolo del Distretto nel senso descritto nel capitolo successivo presuppone la riconsiderazione delle attuali articolazioni e l individuazione di aree territoriali più ampie delle attuali, idonee a superare la parcellizzazione oggi rappresentata da un numero di distretti di dimensione limitata, che non consentono la funzione di governance, né le condizioni per ricondurre a sistema la sommatoria di servizi, interventi, prestazioni e per garantire le necessarie efficienze organizzative. Gli indirizzi contenuti nel presente provvedimento sono finalizzati a realizzare un effettivo rilancio del ruolo e delle funzioni del Distretto quale: braccio organizzativo e operativo dell ASL per il governo del territorio e per la garanzia del coordinato e continuativo svolgimento dei percorsi di salute; garante istituzionale e facilitatore della rete dei rapporti tra assistenza primaria, ospedale e servizi socio-sanitari territoriali; presa in carico e interfaccia per l attivazione/organizzazione di tutti gli interventi correlati all appropriatezza del percorso assistenziale, dal domicilio agli ambulatori, ai presidi sanitari, con particolare riferimento alla fase post dimissioni ospedaliere Linee d indirizzo per la riorganizzazione delle funzioni del Distretto Il Distretto è l'articolazione dell'a.s.l. deputata a garantire l'erogazion
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