Estandarización de valores de vaciamiento gástrico en sujetos normales por estudio gammagráfico en Cali

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    Colombia MédicaISSN: 0120-8322colombiamedica@correounivalle.edu.coUniversidad del ValleColombiaRengifo, Adriana; Lima, Eduardo de; Mariño, Gustavo; Rengifo, Afredo; Arango, José Humberto;Alzate, Alberto; Tuffi García, Fernando; Forero, Martha Susana; Bernal, Matilde de; Gamboa, GloriaEstandarización de valores de vaciamiento gástrico en sujetos por estudio gammagráfico en CaliColombia Médica, vol. 29, núm. 1, 1998, pp. 10-13Universidad del ValleCali, Colombia Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=28329102  Cómo citar el artículo Número completo Más información del artículo Página de la revista en redalyc.org Sistema de Información CientíficaRed de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y PortugalProyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto  5 Vol. 29 Nº 1, 1998 Colombia Médica El estudio gammagráfico conradionúclidos es de gran utilidad enla evaluación del vaciamientogástrico en pacientes con diferentepatología, siendo de especial interésy aplicación clínica en personas consospecha de gastroparesia diabé-tica 1  y tratándose de un estudio noinvasivo se constituye en uninstrumento de 1a línea.Hasta el presente estudio, se hanextrapolado los valores de norma-lidad de sujetos norteamericanos,que pertenecen a grupos étnicosdiferentes y tienen pesos corporalespromedio muy por encima de los dela población colombiana. Además,como hay variaciones en lassustancias usadas en los estudiosgammagráficos, en los métodosgammagráficos y en los métodos decálculo, cada centro debe estable-cer su propio patrón de normali-dad 2 .El objetivo de este artículo esestablecer el rango de normalidadde valores de vaciamiento gástricodeterminado por métodos gamma-gráfico, en sujetos adultos norma-les, en Cali, Colombia. MATERIALES Y MÉTODOS Se estudiaron 30 sujetosvoluntarios sanos, 13 hombres y 17mujeres, con rango de edades entre22 y 55 años, por el período entreseptiembre de 1995 y mayo de l996.Se interrogaron con respecto a lapresencia de síntomas gastro-intestinales sugestivos de alteracióndel vaciamiento gástrico, historia deingesta de fármacos que pudiesenalterar el vaciamiento (anti-colinérgicos, analgésicos narcóticos,antidepresivos tricíclicos, feno-tiazinas, L-dopa, digoxina, agonistas beta, estrógenos, progesterona, bloqueadores de canales de calcio,octreótido) y consumo de cigarrilloy alcohol y se excluyeron del estudio. En todos se descartó, por mediode endoscopia digestiva, la presen-cia de obstrucción mecánica a nivelantroduodenal. Se determinaronvalores de glicemia en ayunas,creatinina sérica y prueba deembarazo para las mujeres en edad Estandarización de valores de vaciamiento gástrico en sujetos normales por estudio gammagráfico en Cali Adriana Rengifo, M.D. 1 , Eduardo de Lima, M.D. 2 , Gustavo Mariño, M.D. 1 ,Alfredo Rengifo, M.D. 3 , José Humberto Arango, M.D. 4 , Alberto Alzate, M.D. 5 ,Fernando Tuffi García, M.D. 2 , Martha Susana Forero, M.D. 6 , Matilde de Bernal, M.D. 7 ,Gloria Gamboa, Lic. 8 Se presenta una serie de 30 personas normales donde se evaluaron los tiempos devaciamiento gástrico, por estudio gammagráfico. El objetivo del estudio fue conocer elrango de normalidad, para el tiempo de vaciamiento gástrico en sujetos asintomáticos entre18 y 55 años. Hasta el presente estudio los valores de normalidad considerados se basabanen criterios de poblaciones en otros países, con características antropométricas y étnicasdistintas. Se administró una mezcla semisólida de alimentos (un huevo marcado conTecnecio 99  , pan y leche). Se obtuvieron los tiempos de vaciamiento (t 1/2 ), se estableció elvalor promedio: 71.077 minutos, y se tomaron dos desviaciones, para establecer un rangode normalidad de 32.5 a 110 min. Dadas las variaciones intra e interindividuales de losvalores de vaciamiento gástrico informados en estudios previos, se consideró importantetomar dos desviaciones estándar a diferencia de lo establecido en otros estudios, que sólohan tenido en cuenta una desviación estándar. Palabras claves: Vaciamiento gástrico. Estudio gammagráfico. Rango normal. 1.Docente Adjunto, Sección de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna,Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.2.Profesor Titular, Sección de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna,Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.3.Especialista en Medicina Nuclear, Centro Médico Imbanaco, Cali.4.Internista, Residente, Sección de Gastroenterología, Departamento de Medicina Interna,Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.5.Profesor Titular, Departamento de Microbiología, Escuela de Medicina, Facultad deSalud, Universidad del Valle, Cali.6.Endocrinóloga, Hospital Universitario del Valle, Cali.7.Profesora Titular, Sección de Endocrinología, Departamento de Medicina Interna,Escuela de Medicina, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.8.Enfermera Auxiliar en Investigación, Facultad de Salud, Universidad del Valle, Cali.   © 1998 Corporación Editora Médica del Valle Colombia Med 1998; 29: 5-9  RESUMEN  6 Colombia Médica  Vol. 29 Nº 1, 1998 reproductiva. Previo consenti-miento firmado, los sujetos ingresa-ron al estudio. Criterios de inclusión. Adultossanos con edades comprendidasentre 18 y 55 años. Criterios de exclusión.  Embarazoo lactancia, evidencia de obstrucciónmecánica a nivel antroduodenal,demostrada por la endoscopia (nose tomó como criterio de exclusiónla presencia de gastritis, ya fuesedeterminada por endoscopia o porhistología).Una vez que se descartó la pre-sencia de obstrucción antro-duodenal por endoscopia, seprocedió a la realización del estudiogammagráfico de vaciamientogástrico 3 . El procedimiento requiere12 horas de ayuno previo y esnecesario advertir a los voluntariosque se abstengan de fumar por igualtiempo y no utilizar medicamentosque alteren el vaciamiento gástrico.Durante el estudio se suministra alos sujetos una mezcla de alimentossemisólidos así: 1 huevo marcadocon Tecnecio 99  (1-1.2 mCi), 3 onzasde leche y 1 tajada de pan. El uso deesta mezcla pretende imitar en loposible un modelo de ingesta normal(fase sólida-líquida), al igual quehacerla aceptable por los pacientes.Todo se debe consumir en menos de10 minutos. Las imágenes seobtienen con un colimador de bajaenergía y alta resolución, conprotocolo de estudio dinámicoinicial de 15 minutos, seguido por 7imágenes estáticas de un minuto, alos 30, 45, 60, 75, 90, 105 y 120minutos. Estos datos se procesan através del protocolo de laUniversidad de Wisconsin, conayuda del software Gastricempty,en una gammacámara GeneralElectric 3200i.El estudio dinámico inicial sereconstruye y se genera una curvade estómago. Esta curva senormaliza y el recuento máximo decuentas y el tiempo en que esto seregistra se archivan. Se creanregiones de interés para cada unade las imágenes estáticas restantes.Se archivan el total de cuentas paracada uno de los tiempos de registro,y se genera una curva total detiempo/actividad. Se aplica unajuste linear a esta curva, queinforma valores de t 1/2   (minutos),intercepto Y, pendiente de la curva(“ slope ”) y 1/2  de cuentas máximas.El tiempo de vaciamiento gástricopara cada individuo corresponde alt 1/2  , que es el tiempo (en minutos),en que se produce el vaciamientodel 50% de las cuentas radioactivas(protocolo de la Universidad deWisconsin). En el presente estudiose estableció el promedio de losvalores de t 1/2  para todos lospacientes y se obtuvo una curva con1 y 2 desviaciones estándar (Figura1). Los datos se procesaron con elprograma Epi-Info 6, de dominiopúblico. RESULTADOS Endoscópicos. Hubo 10% deesofagitis asintomática y en 70% delos pacientes hallazgos sugestivosde gastritis.  Histológicos. Se encontró gas-tritis documentada por actividadinflamatoria aguda en 61% de lossujetos y las tinciones para Helicobacter pylori  fueron posi-tivas en 27/30. Gammagráficos. El promediopara el valor de t 1/2  , en los 30 sujetosfue 71.077 min, con desviaciónestándar calculada de 19.5. El rangode normalidad comprendido entre Figura 1  7 Vol. 29 Nº 1, 1998 Colombia Médica ±  1 desviación estándar es: 51.5 -90.1 min y ±  2 desviaciones estándar:32.5-110.0 min. DISCUSIÓN Las principales funciones de lamotilidad gástrica son acomodar yalmacenar el alimento ingerido,triturar las partículas sólidas yproducir vaciamiento regulado alduodeno 4 .   La actividad contráctil delas capas musculares a cualquiernivel del tracto gastrointestinal se basa en propiedades electro-fisiológicas fundamentales. Laactividad mioeléctrica gastro-intestinal tiene su base en un patróneléctrico omnipresente, altamenteregular y recurrente denominado“ondas lentas” 4 . Las ondas lentas  per se  , no llevan a contracciones. Lascontracciones se relacionan con laocurrencia de potenciales de acción,las “espigas.” Las “espigas”   sóloaparecen en la parte más alta de las“ondas lentas,” por tanto la fre-cuencia de las espigas y de lascontracciones, está ligada a la de lasondas lentas, por lo cual la fre-cuencia máxima de la actividadcontráctil se relaciona directamentecon la frecuencia de las ondas lentasen cada región. En el estómago,donde las ondas lentas ocurren conuna frecuencia de 3 ciclos/min, lafrecuencia máxima de contraccionesfásicas es también de 3 ciclos/min.Existen dos patrones de actividadmotora: el de ayuno y el post-prandial. En la fase de ayuno, laactividad motora es muy orga-nizada, con unas características ysecuencia de recurrencia cíclica deeventos que se conoce comocomplejo motor migratorio (CMM).Este complejo compromete 3 fasesdistintas:•Fase I: período de quiescenciamotora.•Fase II: contracciones irregulares.•Fase III: contracciones fásicasininterrumpidas.El patrón de ayuno dura entre 1y 2 horas. Si se ingiere alimento, elpatrón de ayuno se suspende y loreemplaza el patrón postprandialque consiste en una actividadcontráctil intensa, no coordinada,que dura entre 2.5 y 8 horas. Unavez ingresa el alimento al estómago,se produce relajación receptiva delfondo gástrico, que es mediada porel nervio vago. Mediante lainhibición de las contraccionestónicas y fásicas del estómagoproximal, se produce un fenómenode “acomodación.”Otro fenómeno importante quesucede con la presencia del alimentoen el estómago y del proceso devaciamiento gástrico, es la capa-cidad de la región antropilórica paradiscriminar sólidos de acuerdo consu tamaño y restringir el paso departículas mayores a 1 mm dediámetro. La región antropilóricatritura estas partículas que luegoson vaciadas hacia el duodeno.Mientras sucede este fenómeno detrituración, el vaciamiento desólidos no ocurre, y da lugar a unafase denominada “lag,” cuyaduración es directamente propor-cional al tamaño y consistencia delcomponente sólido del alimento.Después de una comida tiposólido-líquida, la fase “lag” duraaproximadamente 60 min. Una vezlas partículas son licuificadas, la fasede vaciamiento ocurre, gracias a lacoordinación antropiloroduodenal.Los sólidos no digeribles, que noson vaciados en esta fase, lo haránen la fase III del CMM.La regulación del vaciamientogástrico en sujetos normales se daen el cuerpo proximal, por neuronasno adrenérgicas, no colinérgicas,dopaminérgicas vagales, y a niveldel cuerpo distal, por fibras vagales.Como se aprecia, el mecanismode vaciamiento gástrico es bastantecomplejo y por consiguiente pre-tender evaluarlo ha planteado unreto histórico 5 . En 1833, WilliamBeaumont, realizó la primeraobservación con respecto a vacia-miento gástrico, en un paciente confístula gástrica. Luego Cannon en1898, hizo la primera observaciónradiológica de movimientos gás-tricos en un estómago felino. En losúltimos 40 años ha habido muchosavances metodológicos, que sedividen en no radionúclidos y losradionúclidos 3 .  No radionúclidos  1. Radiológicos. Estos estudios serealizan con sulfato de bario líquido,comida sólida impregnada congránulos de bario y marcadoresradiopacos. De estos métodos los 2primeros son erráticos y el últimopuede no ser representativo delvaciamiento de sólidos digeribles.Existe además una significanteexposición a las radiaciones.2. Técnicas de intubación-aspiración.  El más complejo de losmétodos de intubación/aspiración,es una técnica de intubacióngastroduodenal, descrita en 1979,que cuantifica las secrecionespancreática y biliar, y asimismo elvaciamiento gástrico de líquidos.Fue modificada luego, para valorartambién el vaciamiento de sólidos.Su mayor desventaja es lacomplejidad técnica, que limita suuso a trabajos de investigación.Además, es posible que la presenciade una sonda intestinal afecte lamotilidad gástrica.3. Ultrasonido. Es un método noinvasivo usado para medir lafrecuencia y amplitud de lascontracciones gástricas después deingerir líquidos así como elvaciamiento de éstos. Permiteevaluar la permeabilidad pilórica,el flujo transpilórico y las contrac-ciones antroduodenales. Su aplica- bilidad clínica se limita por el altogrado de habilidad técnica querequiere y la interpretación de los  8 Colombia Médica  Vol. 29 Nº 1, 1998 resultados.4. Resonancia magnética. Se haempleado para medir el vaciamientogástrico y demostrar la distribuciónintragástrica de una comida.Aunque muy costoso, gracias a suno invasividad, es un métodoprometedor para la evaluacióndetallada de la respuesta motoragástrica a una comida.5.  Métodos de impedancia eléctrica. Los líquidos y sólidos aumentan laimpedancia a la corriente eléctricaque pasa a través de la paredabdominal. Ha habido buenacorrelación con respecto a losmétodos con radionúclidos.6. Electrogastrografía (EGG). Esotro método no invasivo, y quepermite con un equipo electrónicomuy moderno, lograr registros de laactividad eléctrica gástrica pormedio de electrodos de superficie.Existen informes de ritmos eléctricosgástricos anormales asociados conretardo en el vaciamiento gástrico.Todavía no es clara su utilidadclínica.7. Sistemas barostáticos. Permitenevaluar los cambios en el tonogástrico a nivel del estómagoproximal. Sin aplicabilidad clínicahasta la fecha.8. Prueba de aliento.  Se utiliza C 13 octanoico y C 14  acetato para medir elvaciamiento de sólidos y líquidos.El método es relativamente simple,de bajo costo. Requiere mayorevaluación antes de ser acogido enla práctica clínica 6 . Radionúclidos . El primerinforme lo comunicó Griffith en1966, usando comida marcada conCr 51 . Es un método simple, noinvasivo, de gran aceptación por lospacientes. Esta técnica esreproducible y sensible y por tantose aplica de modo amplio en áreasclínicas y de investigación.Tradicionalmente los métodosgammagráficos utilizan marcadoresradionúclidos incorporados enalimentos líquidos, o sólidos o unamezcla de ambos. El radiofármacoideal es el que cumple los siguientesrequisitos: bajo costo, sin toxicidad,no absorbible por la mucosa gástrica,distribución homogénea con lacomida, unión estrecha con elalimento marcado y con nivel deenergía adecuado para las gamma-cámaras modernas. Casi siempre seutilizan Indium 111 -DTPA para la faselíquida y Tecnecio 99  sulfuro coloidal,para la fase sólida. CONCLUSIONES Los métodos gammagráficos sonaltamente sensibles y específicos endemostrar gastroparesia 1 . En lapráctica un método de fase sólida,provee la mayor información clínica.Los estudios de fase líquida sonútiles en pediatría y en adultos consospecha de síndrome de Dumping.En los pacientes con gastro-paresia diabética secundaria acompromiso vagal por neuropatíaasociada con períodos prolongadosde niveles altos de glucosa, lossíntomas característicos de laentidad pueden estar enmascarados,por lo cual los resultados devaciamiento gástrico pueden nocorrelacionarse con los síntomas.La gastroparesia puede contri- buir a mayor dificultad en el controlmetabólico de un paciente diabéticoen tratamiento, pues no se estableceuna regularización de los medica-mentos, porque los alimentos no seabsorben en forma predecible. Si selogran optimizar los mecanismos decontrol de glicemia, es posibleprevenir un mayor deterioro deórganos blancos, específicamente laneuropatía.Se cree que el aporte de fijar enColombia los rangos de normalidaden sujetos normales instala el marcode referencia apropiado, paraevaluar pacientes con gastroparesiadiabética, sospechada por síntomaso en búsqueda de causas de pobrecontrol a pesar de tratamientoscorrectos. Es conocida la varia- bilidad inter e intraindividual delmétodo 2 .   La variabilidad de losvalores de vaciamiento en sujetossanos, para fase sólida, p.e.,informada en 6 diferentes estudios 1  ,es impactante, con promedios parat 1/2  que oscilan entre 34.9 y 173 min.Esto hizo considerar en el presenteestudio la importancia de tomarcomo rango de normalidad 2desviaciones estándar, lo queestableció el rango de 32.5-110.0 mincon el fin de no dejar por fuera deestas cifras, los casos de variabilidaden los extremos de la curva,amparados en este concepto devariabilidad interindividual. Esto nodisminuye el valor del métodogammagráfico como herramienta enla investigación del vaciamientogástrico, sino que enfatiza laimportancia de estandarizar latécnica en los diferentes laboratoriosde medicina nuclear, para disminuirlas variaciones que le son inherentes. SUMMARY A series of thirty normal subjectsin whom gastric emptying time wasevaluated by a scientigraphicmethod is given. The purpose of thestudy was to find out the normalrange in the gastric emptying timein asymptomatic subjects between18 and 55 years. Up to the presentstudy the normal values have been based on criteria belonging topopulations of other countries withdifferent ethnic and antrophometriccharacteristics. A semisolid mealwhich included a labelled egg withTc 99  , milk and bread wasadministred. Emptying times (t 1/2 )were established, the mean time(71.077 min) and two standarddeviations, which established arange from 32.5 to 110 min, weretaken into account. In accordance to
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