colelitiasis 3

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pae colelitiasis parte 2

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   IVISION E ISCIPLINAS CLINICAS/ EPARTAMENTO E ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLICA A 6 GUÍA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE IDENTIFICACIÓN PERSONALFECHA: _________________ NOMBRE__________________________________ SEXO__________ EDAD_____________________ LUGAR DE PROCEDENCIA________________________ ESCOLARIDAD_______________________ FECHA DE INGRESO__________________ SERVICIO_____________________ CAMA____________  ENFERMEDAD ACTUAL DIAGNÓSTICO DE INGRESO____________________________________________________________ RAZONES PARA EL INGRESO__________________________________________________________ TRATAMIENTO ANTES DEL INGRESO ___________________________________________________ INICIO DE LA ENFERMEDAD ___________________________________________________________ ¿EL ENFERMO CONOCE SU DIAGNÓSTICO? _____________________________________________ HA ESTADO HOSPITALIZADO ANTERIORMENTE POR EL MISMO PADECIMIENTO ______________ DIAGNOSTICO ACTUAL _______________________________________________________________ TRATAMIENTO ACTUAL _______________________________________________________________  ____________________________________________________________________________________  DOMINIO 1 PROMOCIÓN DE LA SALUDCLASES: TOMA DE CONCIENCIA Y MANEJO DE LA SALUD CONOCIMIENTO SOBRE ACTIVIDADES PARA MANTENER SU SALUD ________________________ MANTENIMIENTO DE LOS SÍNTOMAS DE ENFERMEDAD DENTRO DE LOS LÍMITES ESPERADOS  ____________________________________________________________________________________  ACTIVIDADES QUE REALIZA PARA MANTENER SU SALUD__________________________________ CONSUME: ALCOHOL CIGARRILLOSDESDE CUANDO __________________________CON QUE FRECUENCIA ______________________ CONOCIMIENTO DEL DAÑO QUE OCASIONA _____________________________________________ HÁBITOS HIGINICOS PERSONALES ____________________________________________________ INMUNIZACIONES ____________________________________________________________________ VIVIENDA: VIVE EN CASA PROPIA RENTADAPRESTADACOMO ES EL ENTORNO DONDE SE ENCUENTRA__________________________________________ CONVIVE CON ALG!N ANIMAL _________________________________________________________  DOMINIO 2 NUTRICIÓNCLASES: INGESTIÓN, DIGESTIÓN, ABSORCIÓN, METABOLISMO E HIDRATACIÓN HÁBITOS ALIMENTICIOS _____________________DIETA ESPECIAL ______________________ TIPO DE DIETA _____________________________ NUMERO DE COMIDAS AL DÍA_______________  APETITO ___________________________AUMENTO PRDIDA DE PESO ______________________ ESTADO DE LA MUCOSA ORAL_________________________________________________________ ESTADO DENTAL ___________________ DENTADURA ___________________________________ ENCÍAS__________________________________ LENGUA __________________________________ LABIOS_______________________________ PIEL__________________________________________ PRESENCIA DE:   IVISION E ISCIPLINAS CLINICAS/ EPARTAMENTO E ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLICA A 6  ANOREXIAVÓMITOSNAUSEASPOLIFAGIADISFAGIAPOLIDIPSIADOLOR GASTROINTESTINAL ___________________________________________________ PROBLEMAS CUTÁNEOS #DESCRIPCIÓN $ LOCALIZACIÓN% EDEMA ___________________________ HERIDAS ____________________________  APÓSITOS ___________________________ DRENA&ES ___________________________ VÍAS INTRAVENOSAS___________________________________________________________ CANTIDAD DE LÍQUIDOS QUE TOMA AL DÍA _____________________________________________  DOMINIO 3 ELIMINACIÓN CLASE 1 SISTEMA URINARIO CARACTERÍSTICAS DE LA ORINA: COLOR______________________ OLOR ___________________ CANTIDAD ____________EN '( HRS) HÁBITOS DE ELIMINACIÓN URINARIA ___________________ MEDIDAS PARA FACILITAR LA MICCIÓN _________________________________________________ PRESENCIA DE:URGENCIA PARA ORINARPOLAQUIURIADISURIAHEMATURIAINCONTINENCIA URINARIAGLOBO VESICALOBSTRUCCIÓNGLUCOSURIAINFECCIÓN URINARIA NICTURIAGOTEO CLASE 2 SISTEMA GASTROINTESTINAL CARACTERÍSTICAS DE LAS EVACUACIONES) OLOR___________________ COLOR_____________ CONSISTENCIA_______________________________________________________________________ HÁBITOS DE ELIMINACIÓN INTESTINAL EN '( HORAS______________________________________ MEDIDAS PARA FACILITAR LA DEFECACIÓN _____________________________________________ PRESENCIA DE:PERISTALTISMODISTENSIÓN ABDOMINALINCONTINENCIAFLATULENCIADOLOR AL EVACUARFISURASHEMORROIDESHALITOSISOSTOMIAS ACTIVIDAD FÍSICA INSUFICIENTE_______________________________________________________ DEBILIDAD DE LOS M!SCULOS ABDOMINALES___________________________________________ MALOS HÁBITOS ALIMENTICIOS________________________________________________________  CLASE 3 SISTEMA INTEGUMENTARIO TEMPERATURA ____________ PERDIDAS INSENSIBLES #SUDORACIÓN% _____________________  CLASE  SISTEMA PULMONAR PRESENCIA DE:ESPUTO RINORREA FUNCIÓN RESPIRATORIASECRECIÓN PULMONAR DOMINIO  ACTIVIDAD Y REPOSOCLASE 1 REPOSO Y SUE!O CUANTAS HORAS DUERME AL DÍA _______TIEMPO QUE TARDA EN CONCILIAR EL SUEÑO _____ DESPIERTA DURANTE EL SUEÑO ____________________ FRECUENCIA _____________________ COMO SE ENCUENTRA AL DESPERTAR _________________________________________________   ACOSTUMBRA ALGÚN MÉTODO PARA CONCILIAR EL SUEÑO _________________________________________    IVISION E ISCIPLINAS CLINICAS/ EPARTAMENTO E ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLICA A 6 PRESENCIA DE:INSOMNIOBOSTEZOSHIPERSOMNIOPESADILLAS ALUCINACIONES O&ERASSONAMBULISMO RONQUIDOSTERRORES NOCTURNOSENURESISFACTORES INTERRUMPAN SU DESCANSO $ SUEÑO _____________________________________  CLASE 2 ACTIVIDAD EJERCICIO HÁBITOS DE ACTIVIDAD $ E&ERCICIO___________________________________________________ REALIZA ALG!N E&ERCICIO ___________________________________________________________  ACTIVIDADES RECREATIVAS __________________________________________________________ LIMITACIONES PARA EL MOVIMIENTO ___________________________________________________  ACTIVIDADES QUE REALIZA PARA SU AUTO CUIDADO ____________________________________ PRESENCIA DE REFLE&OS___________CUALES?__________________________________________  CLASE 3 E#UILIBRIO DE LA ENERGÍA PRESENCIA DE:DISNEAESTERTORESARRITMIASCIANOSISFATIGAESPASMOS CLASE  RESPUESTAS CARDIOVASCULARES RESPIRATORIOCIFRASCARACTERÍSTICAS FRECUENCIA CARDIACA ______________________________________________________________ FRECUENCIA RESPIRATORIA) ________________________________________________________ PULSO ____________________________________________________________________________ LLENADO CAPILAR ___________________________________________________________________ TENSIÓN ARTERIAL __________________________________________________________________ PULSOS PERIFRICOS ________________________________________________________________  DOMINIO $ PERCEPCIÓN COGNICIÓNCLASE 1 ATENCIÓN FALTA DE ATENCIÓN A LOS ESTÍMULOS ________________________________________________  ALTERACIÓN DE LAS CAPACIDADES PERCEPTUALES_____________________________________ PRESENCIA DE:HEMIPLE&ÍACEGUERA UNILATERALENF) NEUROLÓGICATRAUMATISMOS CLASE 2 ORIENTACIÓN INTERPRETACIÓN DEL ENTORNO ______________________________________________________ FALTA DE ORIENTACIÓN RESPECTO A:TIEMPOESPACIOPERSONADESORIENTACIÓN EN AMBIENTES CONOCIDOS ____________ DESCONOCIDOS______________ PRESENCIA DE:CEFALEAVRTIGOSALTERACIONES EN EL LENGUA&EPARESIASDOLORMOV) COORDINADOS ALTERACIÓN EN LA ATENCIÓN_________________________________________________________  CLASE 3 SENSACIÓN PERCEPCIÓN PRESENCIA DE PROBLEMAS:   IVISION E ISCIPLINAS CLINICAS/ EPARTAMENTO E ENFERMERIA CLINICA INTEGRAL APLICA A 6 O&OS VISUALES _________________________________ A$UDA __________________________ OÍDOS AUDITIVOS________________________________A$UDA___________________________ NARIZ OLFATORIOS ______________________________A$UDA __________________________ LENGUA GUSTATIVOS_____________________________A$UDA __________________________ PIEL TACTO ______________________________________A$UDA __________________________ ENTUMECIMIENTO_________________________________A$UDA___________________________ OBSERVAR SI PRESENTA:FALTA DE CONCENTRACIÓN ________________________ AGITACIÓN _______________________ CAMBIOS EN EL PATRÓN DE CONDUCTAS _____________________ IRRITABILIDAD____________  ALTERACIÓN DE LOS PATRONES DE COMUNICACIÓN_____________________________________  CLASE  COGNICIÓN OBSERVAR SI EXISTEN:CONFUSIÓN AGUDA __________________________CAMBIOS TRANSITORIOS_________________  ACTITUD PSICOMOTORA_______________________ESCALA DE GLASGO*___________________ INCAPACIDAD PARA APRENDER____________RETENER_____________RECORDAR____________  ALTERACIÓN DE LA INTERPRETACIÓN O RESPUESTA A LOS ESTÍMULOS ____________________ SEGUIMIENTO INEXACTO DE LAS INSTRUCCIONES ______________________________________ INTERPRETACIÓN INEXACTA DEL ENTORNO _________FACILIDAD PARA DISTRAERSE ________  CLASE + COMUNICACIÓN ATENCIÓN A MENSA&ES VERBALES ____________________________________________________ PERCEPCIÓN CORRECTA DE MENSA&ES VERBALES _____________________________________ INCAPACIDAD PARA HABLAR _____________ NEGATIVA VOLUNTARIA PARA HABLAR _________ EXPRESIÓN DE MENSA&ES: CLAROSCONCISOSCOMPRENSIVOS DOMINIO 6 AUTO PERCEPCIÓN  AUTO DESCRIPCIÓN __________________________________________________________________ OPINIÓN DE SÍ MISMO ________________________________________________________________ FACTORES QUE AFECTEN SU AUTOESTIMA _____________________________________________  ALTERACIONES SENSOPERCEPTIVAS __________________________________________________ ESTADO DE ANIMO ___________________________________________________________________ COMO SE SIENTE EN EL AMBIENTE HOSPITALARIO ______________________________________ CONOCIMIENTOS DE SUS NECESIDADES DE AUTO CUIDADO ______________________________ HABILIDAD EMOCIONAL: LLANTO_________ TRISTEZA__________EMOCIÓN____________ CONDUCTAS DE EVITACIÓN, CONTROL O RECONOCIMIENTO DEL PROPIO CUERPO __________  DOMINIO % ROL RELACIONES PERSONAS CON LAS QUE CONVIVE DIARIAMENTE _______________________________________ DESCRIPCIÓN DEL AMBIENTE FAMILIAR ________________________________________________ LUGAR QUE OCUPA EN LA FAMILIA _________________ N!MERO DE HERMANOS ____________ CARACTERÍSTICAS DE LA RELACIÓN DEL NIÑO CON SUS FAMILIARES_______________________  A$UDA QUE LA ENFERMERA PUEDE DARLE _____________________________________________ OCUPACIÓN #ROL% ___________________________________________________________________ 
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