27/08/ BOLLETTINO UFFICIALE DELLA REGIONE LAZIO - N. 69 MODULO DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO

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Allegato B MODULO DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO Fondo di Ingegneria Finanziaria a favore delle PMI a valere sul POR FESR Lazio Linea di attività Fondo di promozione dell

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Allegato B MODULO DI DOMANDA PER LA PARTECIPAZIONE ALL AVVISO PUBBLICO Fondo di Ingegneria Finanziaria a favore delle PMI a valere sul POR FESR Lazio Linea di attività Fondo di promozione dell efficienza energetica e della produzione di energia rinnovabile Spett.le Sviluppo Lazio S.p.A. Via Vincenzo Bellini, Roma Oggetto: Avviso pubblico per la presentazione di domande di finanziamento da parte delle PMI del Lazio a valere sul Fondo di promozione dell efficienza energetica e della produzione di energia rinnovabile Formulario Prot. n. del sottoscritt nat - il residente in Via n Comune CAP Provincia In qualità di titolare /legale rappresentante /Mandatario dell impresa/consorzio/contrato di rete denominato/a: chiede l ammissione ai benefici previsti dall Avviso pubblico in oggetto per i seguenti importi: Finanziamento richiesto Quota agevolata dichiara: - di aver preso visione di tutte le condizioni e le modalità indicate nell Avviso pubblicato sul BURL; - di essere consapevole che la concessione dell agevolazione richiesta è subordinata alle risultanze dell istruttoria realizzata da Sviluppo Lazio S.p.A. ed all approvazione da parte del competente Nucleo di Valutazione; si impegna a: - eseguire, nel caso di valutazione positiva della domanda presentata, gli obblighi e gli adempimenti previsti dall Avviso Pubblico; - consentire controlli ed accertamenti che Sviluppo Lazio S.p.A. e/o la Regione Lazio riterranno più opportuni in ordine ai dati dichiarati; - comunicare tempestivamente a Sviluppo Lazio S.p.A. ogni variazione dei dati contenuti nei documenti allegati e nelle dichiarazioni fornite, sollevando Sviluppo Lazio S.p.A. da ogni conseguenza derivante dalla mancata notifica di dette variazioni; Luogo e data SOGGETTO RICHIEDENTE 1 (Timbro e Firma del Legale Rappresentante) DICHIARAZIONE REQUISITI (nel caso di Contratto di rete la dichiarazione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante all aggregazione) Spettabile Sviluppo Lazio S.p.A. Via Vincenzo Bellini, Roma sottoscritt nat - il residente in Via n Comune CAP Provincia In qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa denominata: Forma giuridica con sede legale in: Via n Comune CAP Provincia Iscritta al registro delle imprese di con il n. C.F. P.IVA DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dall art. 76 che i dati e le informazioni riportate nel formulario, trasmesso on line, corrispondono al vero; che, ai fini dell accertamento dei requisiti dimensionali di piccola e media di cui all Allegato I al Regolamento CE n.800/2008 della Commissione del 6 agosto 2008: - gli addetti (ULA) sono n. - il fatturato è di oppure il totale di bilancio annuo è di - è in possesso/non è in possesso (cancellare quello che non interessa) del requisito di impresa autonoma; - è in possesso/non è in possesso (cancellare quello che non interessa) del requisito di indipendenza; di essere nel pieno e libero esercizio dei propri diritti, non essendo sottoposti a concordato preventivo, fallimento, amministrazione controllata, scioglimento o liquidazione e non presentare gravi squilibri economico-patrimoniali tali da non consentire di far fronte alle proprie obbligazioni. che nei confronti degli amministratori, membri del consiglio di amministrazione e, a seconda dei casi, dei titolari, non sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato per reati contro la morale, per reati finanziari e contro il patrimonio; di operare nel rispetto delle vigenti normative in materia di edilizia ed urbanistica, in materia di tutela ambientale, sicurezza e tutela della salute nei luoghi di lavoro, delle normative per le pari opportunità tra uomo e donna e delle disposizioni in materia di contrattazione collettiva nazionale e territoriale del lavoro con particolare riferimento agli obblighi contributivi e a quanto disposto dagli artt. 4 e 7 della LR 18 settembre 2007, n. 16 Disposizioni dirette alla tutela del lavoro, al contrasto e all emersione del lavoro non regolare ; di aver restituito agevolazioni pubbliche godute per le quali è stata disposta la restituzione; di essere in regola con gli obblighi contributivi risultanti dal DURC; di non rientrare tra coloro che hanno ricevuto e, successivamente, non rimborsato o depositato in un conto bloccato, gli aiuti individuati quali illegali o incompatibili dalla Commissione europea (c. 1223, art. 1 della L. 296/06 cd. clausola Deggendorf ); di non essere stati destinatari, nei tre anni precedenti la data di comunicazione di ammissione alle agevolazioni, di provvedimenti di revoca totale di agevolazioni pubbliche, ad eccezione di quelle derivanti da rinunce da parte delle imprese; di non trovarsi in condizioni tali da risultare un impresa in difficoltà così come definita dagli Orientamenti comunitari sugli aiuti di Stato per il salvataggio e la ristrutturazione delle imprese in difficoltà pubblicati nella Gazzetta Ufficiale dell Unione europea C244 del ; di non trovarsi nelle condizioni che non consentono la concessione delle agevolazioni ai sensi della normativa antimafia (articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575 e dell art. 4 del decreto legislativo 8 agosto 1994, n. 490). che l impresa è in regola con la normativa fiscale e tributaria nazionale e regionale che gli amministratori ed i rappresentanti dell impresa non si sono resi colpevoli di false dichiarazioni nei rapporti con la Pubblica Amministrazione; che l impresa si trova nelle condizioni di non essere soggetta a quanto disposto dalla legge 68/99 in materia di assunzioni obbligatorie, ovvero di essere in regola con quanto disciplinato dalla legge 68/99. Luogo e data IL LEGALE RAPPRESENTANTE 1 (Timbro e Firma) 1 Allegare copia di un documento d identità in corso di validità e sottoscritto, avendo cura che tale documento sia leggibile. In caso di cittadini extracomunitari occorre invece l autenticazione da parte di un pubblico ufficiale (comune, notaio o ambasciata). PRIVACY (nel caso di Contratto di rete la dichiarazione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante all aggregazione) Oggetto: Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/03 Codice in materia di protezione dei dati personali Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196/2003, recante disposizioni per la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, all atto della raccolta dei dati personali Sviluppo Lazio S.p.A. è tenuta a fornire alcune informazioni riguardanti l utilizzo di tali dati. A. I Vostri dati personali possono essere da noi acquisiti tramite: l inoltro, anche da parte Vostra, di richieste di consulenza finanziaria, domande di attivazione di fondi pubblici anche comunitari e richieste di finanziamento o di altri servizi erogati dalla nostra Società; tramite la consultazione di elenchi o documenti pubblici e conoscibili da chiunque (Registro delle imprese, Albi, altri Uffici Pubblici); Banche, Finanziarie, soggetti terzi ed Enti Pubblici. Tali dati sono comunque inerenti le attività economiche e commerciali da Voi svolte e possono riguardare, ad esempio, prodotti, progetti, servizi, contratti, ordini, fatture, debiti, crediti, attività, passività, solvibilità, morosità, inadempimenti, transazioni, ragione sociale, sedi, indirizzi, dati contabili, ecc., nonché il personale da Voi preposto alla gestione amministrativa ed operativa ed ai quali la presente informativa è da intendersi estesa. B. I Vostri dati personali saranno trattati per le seguenti finalità: B.1 per l adempimento ad obblighi di legge, regolamenti e normative comunitarie cui è sottoposta Sviluppo Lazio S.p.A., o i servizi da Voi richiesti (fatturazione, documentazione necessaria per l attivazione dei finanziamenti pubblici, valutazione e finanziabilità del progetto, revisione contabile, ecc.); B.2 per dare esecuzione a contratti nei quali siete parte, o ad obblighi scaturenti dagli stessi, o per acquisire informazioni precontrattuali attivate su Vostra richiesta (garanzie, fidejussioni, merito di credito, ecc.); B.3 per altre nostre finalità gestionali ed organizzative. Il conferimento dei dati necessari per le finalità di cui al punto B1 e B2 è obbligatorio ed il loro mancato conferimento comporta la mancata instaurazione, prosecuzione del rapporto e/o valutazione del progetto. Il mancato conferimento, o il mancato consenso al trattamento dei dati per le finalità di cui al punto B.3 potrebbe essere valutato negativamente ai fini dell instaurazione o prosecuzione dei rapporti. C. In relazione alle indicate finalità, il trattamento dei dati personali avviene mediante strumenti manuali ed informatici con logiche strettamente correlate alle finalità stesse e, comunque, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi. D. Categorie di soggetti ai quali i dati possono essere comunicati. Per il conseguimento delle finalità indicate al punto B, Sviluppo Lazio S.p.A. potrà comunicare tali dati a: società che svolgono servizi bancari, finanziari ed assicurativi; Enti, od Amministrazioni Pubbliche, anche Comunitari, il cui intervento è previsto da leggi, regolamenti e normative comunitarie o dalle convenzioni o accordi in base ai quali opera la nostra Società; liberi professionisti, alcuni dei quali operano in forma associata (studi legali, commercialisti) per consulenze operative anche in forma associata o società che operano per nostro conto valutazioni di progetto, incluso il possesso di requisiti per l attivazione di fondi pubblici; società di consulenza amministrativa, organizzativa e gestionale (società di revisione, società di consulenza informatica, ecc.); professionisti e società di recupero crediti (ove ciò dovesse rendersi necessario). Tutti i soggetti appartenenti alle categorie ai quali i dati possono essere comunicati utilizzeranno i dati in qualità di Titolari ai sensi della legge, in piena autonomia. Un elenco dettagliato di queste società è disponibile presso la nostra azienda. E. Diritti di cui all art. 7. Informiamo, infine, che l art. 7 del Decreto Legislativo conferisce agli interessati l esercizio di specifici diritti. In particolare, l interessato può ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o non di propri dati personali e che tali dati vengano messi a sua disposizione in forma intelligibile. L interessato può altresì chiedere di conoscere l origine dei dati nonché la logica e le finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge nonché l aggiornamento e se vi è interesse, l integrazione dei dati; di opporsi per motivi legittimi al trattamento stesso ed in particolare di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei propri dati personali a fini di informazione commerciale, invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta ecc., esercitando tale diritto in forma gratuita presso l indirizzo di seguito indicato: Sviluppo Lazio S.p.A. - Via Bellini, ROMA Il titolare del trattamento è Sviluppo Lazio S.p.A., con sede legale in Via V. Bellini Roma. I dati identificativi del/dei responsabile/i del trattamento, designato/i ai sensi dell art. 29 del decreto, sono riportati in un elenco costantemente aggiornato presso l agenzia stessa all indirizzo sopra indicato. DICHIARAZIONE DI CONSENSO Spettabile Sviluppo Lazio S.p.A. Via Bellini, Roma sottoscritt nat - il residente a Via n CAP Provincia In qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa denominata: Forma giuridica Preso atto dell informativa fornita acconsento/acconsentiamo al trattamento dei miei/nostri dati, ivi compresa la comunicazione ai soggetti di cui al punto D dell informativa, per le finalità sopra indicate. Data Firma e Timbro DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DATI CAMERALI (articolo 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000) (nel caso di Contratto di rete la dichiarazione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante all aggregazione) Spett.le Sviluppo Lazio SpA Via Vincenzo Bellini Roma Il/La sottoscritto/a, nato/a a ( ) il, C.F. residente a ( ) in Via n., in qualità di e legale rappresentante della, con sede in, via, codice fiscale e P. IVA, di seguito Impresa - ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi, - consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questa Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, DICHIARA sotto la propria responsabilità che questa Impresa è iscritta dal al Registro delle Imprese di, al numero, tenuto dalla C.C.I.A.A. di, con sede in Via, n., CAP, costituita con atto del -, capitale sociale deliberato Euro capitale sociale sottoscritto Euro, capitale sociale versato Euro, termine di durata della società, che ha ad oggetto sociale che l amministrazione è affidata a: (Amministratore Unico, o Consiglio di Amministrazione composto da n. consiglieri), i cui componenti sono: nome, cognome, nato a, il, codice fiscale, residente in, carica (Amministratore Unico, Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato), nominato il fino al, con i seguenti poteri associati alla carica: nome, cognome, nato a, il, codice fiscale, residente in, carica (Presidente del Consiglio di Amministrazione, Amministratore Delegato), nominato il fino al, con i seguenti poteri associati alla carica: nome, cognome, nato a, il, codice fiscale, residente in, carica (Consigliere), nominato il fino al, con i seguenti poteri associati alla carica: che la/e sede/i secondaria/e e unità locali è/sono: (specificare l indirizzo completo e il tipo di sede secondaria. Es: ufficio, stabilimento, deposito). che la classificazione ATECO 20 (es. 2007) della descrizione attivita' è la seguente (indicare l anno della classificazione ed il codice ISTAT completo). che l impresa medesima non si è trovata negli ultimi cinque anni in stato di fallimento, liquidazione amministrativa coatta, concordato preventivo o amministrazione controllata. Il/La sottoscritto/a, nella sua qualità, dichiara altresì: - di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 del D.Lgs. 196/2003 e succ. mod, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. - di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà revocata., lì Timbro e firma leggibile del dichiarante N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. Sviluppo Lazio si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). La dichiarazione dovrà essere accompagnata dalla fotocopia di un valido documento di identità del dichiarante, su cui sia apposta la firma leggibile in originale. DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE ANTIMAFIA (D.P.R. n. 445 del ) (nel caso di Contratto di rete la dichiarazione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante all aggregazione) Spett.le Sviluppo Lazio SpA Via Vincenzo Bellini Roma Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) C.F. nato/a Prov. il residente a Prov. in via/piazza n., in qualità di (carica ricoperta) dell impresa (indicare la denominazione) C.F. avente la sede in Prov. di Via n. consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità DICHIARA che nei confronti della società non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575 (1) e s.m.i. che nei propri confronti, quale (carica ricoperta) della società, non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 10 della Legge 31 maggio 1965, n. 575 (1) e s.m.i. Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. data firma leggibile del dichiarante (2) N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono. Sviluppo Lazio si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, D.P.R. 445/2000). (1) Costituiscono cause ostative l avere in corso procedimenti o essere destinatari di provvedimenti definitivi di applicazione di misure di prevenzione, provvedimenti di cui all art. 10 commi 3,4,5,5ter e art. 10 quater comma 2 della legge 31 maggio 1965 n. 575; essere stati condannati con sentenza definitiva o confermata in grado di appello per i delitti di cui agli artt. 416 bis c.p. associazione di tipo mafioso- o commessi avvalendosi delle condizioni previste dallo stesso art. 416 bis; 630 c.p. sequestro di persona a scopo di estorsione; 74 del D.P.R. n. 309/1990 associazione finalizzata al traffico illecito di sostanze stupefacenti. (2) Ove il richiedente è una società l autocertificazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori. A titolo di chiarimento, si intende che la dichiarazione dovrà essere resa: - per le ditte individuali: dal titolare; - per le società in nome collettivo: da ciascuno dei soci; - per le società in accomandita semplice: da ciascun socio accomandatario; - per gli altri tipi di società: da ciascun amministratore munito di poteri di rappresentanza e da ciascun componente l organo di amministrazione. La dichiarazione dovrà essere accompagnata dalla fotocopia di un valido documento di identità del dichiarante, su cui sia apposta la firma leggibile in originale. INFORMATIVA DURC (nel caso di Contratto di rete la dichiarazione deve essere compilata da ciascuna impresa partecipante all aggregazione) sottoscritt nat a il residente in Via n Comune C.A.P. Provincia In qualità di titolare/legale rappresentante dell impresa: denominata: Forma giuridica: con sede legale in Via n Comune C.A.P. Iscritta al registro delle imprese di C.F. Telefono fisso Fax Provincia P.IVA Cellulare di riferimento con il n. Spett.le Sviluppo Lazio S.p.A. Via Vincenzo Bellini, ROMA DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, consapevole delle sanzioni civili e penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti, richiamate dagli artt. 75 e 76 (Barrare con una X i punti che interessano) [ ] [ ] [ ] che l impresa non ha in carico personale dipendente o assimilato. che l impresa non è stata iscritta in passato presso gli enti ritenuti al rilascio del DURC. che l impresa non ha l obbligo di iscrizione presso alcuno degli Enti tenuti al rilascio del DURC (Inps, Inail, ecc..). (IN CASO CONTRARIO), indicare di seguito presso quale Ente tenuto al rilascio del DURC è iscritta l impresa: Luogo e data IL LEGALE RAPPRESENTANTE 1 1 Allegare copia di un documento d identità in corso di validità e sottoscritto, avendo cura che tale documento sia leggibile. In caso di cittadini extracomuni
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