PERZISTENTNÍ VEGETATIVNÍ STAV U DĚTÍ: CHARAKTERISTICKÉ ZNAKY A PŘEDPOKLÁDANÝ VÝZNAM INTERAKCE MATKA DÍTĚ 1 - PDF

Description
99 Psychológia a patopsychológia dieťaťa, 40, 2005, č. 2, s PERZISTENTNÍ VEGETATIVNÍ STAV U DĚTÍ: CHARAKTERISTICKÉ ZNAKY A PŘEDPOKLÁDANÝ VÝZNAM INTERAKCE MATKA DÍTĚ 1 TOMÁŠ RODNÝ VLADIMÍR KOMÁREK

Please download to get full document.

View again

of 20
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Book

Publish on:

Views: 20 | Pages: 20

Extension: PDF | Download: 0

Share
Transcript
99 Psychológia a patopsychológia dieťaťa, 40, 2005, č. 2, s PERZISTENTNÍ VEGETATIVNÍ STAV U DĚTÍ: CHARAKTERISTICKÉ ZNAKY A PŘEDPOKLÁDANÝ VÝZNAM INTERAKCE MATKA DÍTĚ 1 TOMÁŠ RODNÝ VLADIMÍR KOMÁREK BOŘIVOJ PETRÁK KATEŘINA RODNÁ Klinika dětské neurologie FN Motol, Praha 5 PERSISTENT VEGETATIVE STATE IN CHILDREN: CHARACTERISTIC SIGNS AND ASSUMED SIGNIFICANCE OF MOTHER CHILD INTERACTION Abstract: The most significant craniocerebral injuries are often a result of the development of so-called Persistent Vegetative State (PVS). This state can be simply characterized as the absence of cortical functions the patient has open eyes staring to emptiness, they are not fixed to the surrounding world; the patient has characteristic possession of extremities; there are no emotional reactions, etc. The patient finds himself/herself in a seemingly paradoxical state in coma while simultaneously being wakeful. The existing studies dedicated to the influence of environment on patients in PVS have almost exclusively concentrated on the area of sensomotoric stimulation. This study, with use of the method of microanalysis of a video record, pays attention to spontaneous interaction between mother and child in PVS. On the basis of the previous clinical experience, the hypothesis on the existence and significance of unconscious intuitive parental behavior (described earlier in mother infant interactions) in care for children in PVS was verified. In all six mothers of children in PVS, which were included in the study, it was possible to identify specific signs of this intuitive parental behavior. interaction Key words: Persistent Vegetative State (PVS), intuitive parenting, mother child Perzistentní vegetativní stav (PVS, dříve apalický syndrom) je důsledkem nejzávažnějších poškození mozku, zejména traumatické a hypoxické etiologie. V sou- 1 Podpořeno grantem MZ ČR č Prišlo T.R., FN Motol, V Úvalu 84, Praha 5, ČR. 100 PERZISTENTNÍ VEGETATIVNÍ STAV vislosti se zaváděním moderních lékařských postupů do praxe narůstá v posledních letech počet pacientů, u nichž PVS ustoupí a kteří se s většími či menšími zdravotními následky vracejí do života. Pro PVS jsou charakteristické následující symptomy: porucha vědomí zvaná coma vigile, poruchy fyziologického rytmu spánku a bdění (Giubilei, 1995), reflektorická primitivní motorika na senzitivní podněty, chybění emočních reakcí, abnormální charakteristické držení končetin, těla a hlavy, motorické primitivní šablony, poruchy vegetativních funkcí, poruchy okulomotoriky, příznaky z postižení pyramidové dráhy a přítomnost extrapyramidového i cerebelárního syndromu. Coma vigile je charakterizováno disociací mezi bdělostí (vigilitou) a vědomím; pacient má oči otevřené, upřené do prázdna, nefixující okolní svět. Nachází se ve zdánlivě paradoxním stavu v kómatu při současném bdění. Na podněty reaguje nemocný generalizovanou motorickou odpovědí všech končetin a trupu. V průběhu remise PVS dochází postupně k tomu, že pacient již nereaguje na bolestivé podněty celkovými pohyby, ale cílenými obrannými pohyby, začíná postupně reagovat na slovní podněty, ustupuje porucha rytmu bdění a spánku, nastupují mimické projevy (smích či pláč) a obnova dalších funkcí. Je známo (viz např. Strnad a Strnadová, 1987), že pokud nejsou včas zjištěny příznaky počínající fáze remise nebo není-li péče ošetřujícího personálu dostatečná, hrozí nebezpečí, že se pacient vrátí do coma vigile, setrvá na dosaženém stupni vývoje a nedojde k dalšímu zlepšování, příp. dojde jen k mírnému zlepšení bez možnosti uzdravení. Z prognostického hlediska jsou příznivými faktory nízký věk pacienta a traumatická etiologie PVS (Andrews, 1998; The Multi-Society Task Force on PVS, 1994). U dětí je proto pravděpodobnost úspěšné léčby PVS signifikantně vyšší než u dospělých pacientů. Význam senzorické stimulace Za důležitou podmínku zdárné léčby pacientů v PVS je obecně považována adekvátní vnější stimulace (zejména zraková, sluchová a taktilní). Pravděpodobnou účinnost přiměřené senzorické stimulace těchto pacientů dokládá i rozšířená praxe v mnoha klinických zařízeních. Jde o prezentaci akustických podnětů (např. zapnutý rozhlasový přijímač), vizuální stimulace (umístění pohybujících se barevných předmětů v zorném poli pacienta) apod. Význam stimulace smyslových orgánů však byl i předmětem výzkumných projektů. Užívání senzorické stimulace u pacientů v PVS vychází ze dvou oblastí výzkumu. V první řadě se jedná o výzkumy na zvířatech ověřující vliv prostředí na obnovu funkcí po experimentálně navozených mozkových lézích. Druhou oblastí jsou výzkumy psychických následků podnětové deprivace, neboť pacienti v PVS nejsou U DĚTÍ 101 schopni aktivně vyhledávat vnější stimulaci (Wilson, 1996). S. L. Wilsonová a T. M. McMillan (1993) provedli analýzu čtrnácti výzkumných studií zabývajících se vlivem senzorické stimulace na léčbu pacientů v komatu a v PVS. Autoři vyslovují závěr, že senzorická stimulace je schopna navodit změnu chování pacientů v bezvědomí a zkrátit dobu akutního komatu. V rámci výzkumu senzorické stimulace byla věnována pozornost také multisenzorické stimulaci, tj. současné stimulaci různých smyslů. G. Doman se spolupracovníky (1993) například sledoval skupinu 200 pacientů ve věku 1 80 let v PVS, u nichž byla v rámci léčby prováděna intenzívní multisenzorická stimulace za účelem stimulace retikulárního aktivačního systému s předpokladem následného dosažení aktivace kortikálních funkcí. Tuto skupinu srovnával s kontrolní skupinou bez intenzivní multisenzorické stimulace, která čítala 33 osob. V závěru experimentu bylo 91 procent pacientů experimentální skupiny při vědomí, zatímco všech 33 osob kontrolní skupiny zůstávalo v bezvědomí. Pokud jde o srovnání účinnosti unimodální a multimodální senzorické stimulace, nejsou výsledky jednoznačné, jak ukazují výsledky následujícího výzkumu. S. L. Wilsonová a T. M. McMillan (1993) sledovali účinnost unimodální a multimodální senzorické stimulace u sedmi pacientů v PVS ve věku let (v době úrazu). Zaznamenávali při tom vzorce chování do standardního schématu vždy před a po stimulaci. Tři pacienti vykazovali signifikantní behaviorální změny a zvýšení aktivace (arousal) po unimodální, ale nikoli po multimodální stimulaci. U jednoho pacienta docházelo ke snížení aktivace v důsledku unimodální stimulace a k žádné reakci na multimodální stimulaci. Další pacient reagoval zvýšením aktivace na multimodální stimulaci a snížením aktivace na stimulaci unimodální. Dvě osoby nereagovaly na léčbu žádným způsobem. Tento výzkum ukazuje, že senzorická stimulace je sice účinnou metodou aktivace pacientů v PVS, není však zatím možné přesně předpovědět, který typ stimulace je vhodný pro konkrétního pacienta. U nás se o metodě senzorické stimulace u pacientů v PVS zmiňují např. P. Strnad a B. Janík (1979), kteří v této souvislosti uvádějí: Pacienta,bombardujeme podněty majícími pozitivní vliv na tzv. druhou signální soustavu. Provádíme tzv. slovní bombardáž, ukazujeme mu předměty (hřeben, kartáček na zuby, zrcadlo, fotografie), využíváme pozitivních emočních vztahů k rodinným příslušníkům. Interakce rodič dítě v perzistentním vegetativním stavu metoda výzkumu Klinická zkušenost naznačuje, že pro zdárnou léčbu dětských (a pravděpodobně i dospělých) pacientů v PVS je podstatný nejen dostatečný přísun vnějších podnětů. 102 PERZISTENTNÍ VEGETATIVNÍ STAV Zdá se, že významnou roli hrají též specifické interakční prvky, které zásadním způsobem odlišují například matku v blízkosti dítěte od pouhého zapnutého rozhlasového přijímače. Proto bývají na mnoha pracovištích hospitalizovány společně s dětmi v PVS také jejich matky. V odborné literatuře však existuje jen minimum studií, které se věnují problematice interakce s pacienty v PVS, resp. v komatu (např. Elliot a Wright, 1999). Vzhledem k tomu, že otázka významu interakce matka dítě v PVS nebyla dosud podle našich informací předmětem výzkumného zájmu, zaměřili jsme se na studium spontánního interakčního chování mezi matkou a dítětem v PVS. Zkoumaný vzorek tvoří do současné doby 6 dvojic matka dítě v PVS (ve věku 7 12), které byly v letech hospitalizovány na Klinice dětské neurologie FN Motol. V rámci studie byly pomocí videozáznamu dokumentovány spontánní interakce mezi matkou a dítětem v různých fázích PVS. Jedná se o 10-minutové sekvence pořizované zpravidla v týdenních intervalech. Matka byla instruována, aby si s dítětem povídala pokud možno spontánně, snažila se navázat s ním kontakt, jak to běžně během dne provádí. U některých matek byl pořízen i kontrolní záznam jejich interakce s dospělým partnerem (ošetřujícím personálem, manželem apod.). Záznam byl proveden pomocí stacionárně umístěné videokamery (VHS, S-VHS), která byla umístěna tak, aby zachycovala současně oba aktéry. Pořízené záznamy byly následně vyhodnocovány, částečně s použitím sytému pro automatizovanou mikroanalýzu videozáznamu Interact. Pro mikroanalytické vyhodnocení byl využit systém osmi kategorií chování (4 týkající se matky, 3 týkající se dítěte a 1 zaměřená na pozorované navázání kontaktu): 1. MATKA pohled. Zaměřenost pohledu matky je základním faktorem, který ovlivňuje možnost navázání kontaktu s dítětem. 2. MATKA vzdálenost. Vzdálenost mezi matkou a dítětem (z očí do očí) je klíčovým znakem intuitivního rodičovského chování ke kojenci. Při snaze o interakci s kojencem dospělí i starší děti intuitivně zaujímají pozici ve středu zorného pole dítěte, kdy vzdálenost z očí do očí je v průměru 22,5 cm. 3. MATKA řeč. Řeč matky je dalším specifickým rysem intuitivního rodičovského chování ke kojenci. Tato řeč je charakterizována vyšší průměrnou frekvencí a specifickými melodickými konturami řeči, které se v běžné řeči (k dospělým) nevyskytují. Tyto charakterickické rysy mateřské řeči ke kojenci lze po nácviku dobře identifikovat poslechem, pro objektivní zjištění jsme použili rovněž počítačovou spektrální analýzu záznamu řeči matek. 4. MATKA taktilní stimulace. Předpokládáme, že pro popis a analýzu interakce matka dítě v PVS je vedle zrakové a sluchové stimulace neméně podstatná i stimulace taktilní (vycházíme při tom ze zkušeností i z výzkumů interakce matka kojenec, kde taktilní stimulace hraje rovněž významnou roli uklidňuje, stimuluje, slouží k intuitivnímu testování připravenosti dítěte k interakci apod. U DĚTÍ DÍTĚ mimika. Pokud je mimika u dítěte v PVS přítomna, jedná se zpravidla o generalizovaný výraz nelibosti, například při algickém podnětu. V průběhu remise dochází k pozvolné diferenciaci emočních projevů. 6. DÍTĚ vokalizace. Emoční projevy dětí v PVS jsou kromě mimických změn často doporovázeny různými zvuky, které lze při použití analogie s vývojem kojence přirovnat k preverbální vokalizaci dítěte v prvním roce života. 7. DÍTĚ pohled. Podobně jako u matky je důležitým faktorem interakčního chování také pohled dítěte. Vzhledem k technickým podmínkám realizace videozáznamu nebylo možno u všech záznamů pohled dítěte vyhodnotit. 8. INTERAKCE výrazná komunikace, navázání kontaktu. Tato kategorie se svou povahou vymyká ostatním, neboť nesleduje izolované znaky v chování jediného aktéra, nýbrž slouží k postižení komplexnějšího jevu dyadické interakce. Sledovali jsme nápadný výskyt kontaktu (komunikace) mezi matkou a dítětem. V rámci interakce matka dítě v PVS jde zpravidla o výměnu typu matka dítě matka, tj. matka vybízí dítě k určitému chování, dítě výzvě vyhoví (např. stiskne ruku, zamrká apod.), tuto reakci dítěte matka registruje a reaguje výrazným pochválením (zpravidla lze pozorovat výraznou verbální i neverbální složku pochvaly dítěte). Přestože se často nejedná o situaci navázání očního kontaktu, pochvala matky připomíná tzv. pozdravnou reakci, která v běžné interakci matka kojenec následuje bezprostředně po navázání očního kontaktu s dítětem. V rámci těchto osmi kategorií jsme na empirickém základě stanovili a operacionalizovali 19 behaviorálních znaků, které byly s využitím systému Interact sledovány. Následně byl vytvořen názorný grafický záznam jednotlivých videosekvencí, zachycující časový průběh výskytu jednotlivých behaviorálních znaků. Tyto tzv. interakční grafy umožňují velmi komplexní pohled na dyadickou interakci a často odhalují nejrůznější předpokládané kauzální souvislosti během interakce, které by při čistě kvalitativním zpracování získaných dat mohly uniknout. Dílčí výsledky Byla potvrzena hypotéza, že v chování matek k dětem v PVS lze identifikovat specifické vzorce shodné s tzv. intuitivním rodičovským chováním ke kojenci (Papoušek, 1997). Pomocí podrobného mikroanalytického vyhodnocení záznamů se nám podařilo zdokumentovat tyto charakteristické vzorce interakčního chování: 1. Matky mají tendenci intuitivně zaujímat pozici nejvýhodnější pro navázání zrakového kontaktu s dítětem. Jde o střed zorného pole dítěte a vzdálenost cca cm. 2. Matky používají v řeči k dítěti relativně jednoduchou strukturu verbálních podnětů. 104 PERZISTENTNÍ VEGETATIVNÍ STAV 3. Řeč obsahuje velké množství opakování (repetitivní chování). 4. Řeč matek k dětem se vyznačuje specifickými prosodickými charakteristikami obsahuje například výrazné melodické kontury (bez vztahu k syntaktické struktuře). 5. Matky mají tendenci v řeči k dítěti podporovat dialog. Jedná se o podporu tzv. dialogické struktury interakce, která je založena na vzájemném střídání interakční aktivity obou partnerů v dyádě (tzv. turn taking). Kromě těchto znaků jsme zjistili, že matky jsou vysoce citlivé na aktuální behaviorální stav dítěte (dokáží rozpoznat stav dítěte, kdy je navázání kontaktu nejpravděpodobnější a v závislosti na tomto stavu regulují stimulaci dítěte), snaží se vyvolat a udržet pozornost dítěte, v interakci jsou vysoce citlivé na signály (i velmi slabé) přicházející ze strany dítěte a mají tendenci stimulovat současně více smyslových modalit. Na základě mikroanalytického vyhodnocení videozáznamů i na základě kvalitativního posouzení interakcí matka dítě v PVS jsme identifikovali tři skupiny matek, které vykazují společné charakteristické rysy interakčního chování. Obecnější platnost těchto kategorií bude třeba potvrdit na početnějším vzorku. 1. Matky intuitivní. U těchto matek pozorujeme v interakci se svým dítětem v PVS výrazné znaky intuitivního rodičovského chování (ke kojenci). Výrazně děti stimulují v různých smyslových modalitách, aktivně se snaží o navázání očního kontaktu regulací vzdálenosti z očí do očí a udržováním pozice v centru zorného pole dítěte. Jejich řeč má často charakter řeči ke kojenci (baby-talk) se zvýrazněnou melodií. Tyto matky nechávají během interakce prostor pro projevy dítěte a na tyto citlivě reagují pochvalou apod. Podporují tak navázání dialogu. 2. Matky excesivně stimulující. Tyto matky sice často využívají bohatý repertoár prostředků ke stimulaci dítěte, nejsou však dostatečně citlivé k jemným signálům přicházejícím ze strany dítěte. Dítě často zahlcují podněty, které rychle střídají, neřídí se však reakcemi či spontánní aktivitou dítěte. Tím oslabují možnosti navázání uspokojujícího kontaktu. Možnou příčinou může být psychická tenze matky způsobená zdravotním stavem dítěte a prognózou dalšího vývoje. Někdy mohou hrát nepříznivou roli pocity viny. Neúspěch při snaze navázat s dítětem kontakt vede k dalšímu zvyšování napětí, což opět znesnadňuje rozvinutí intuitivních vzorců chování v interakci s dítětem. 3. Matky inhibované. Tyto matky působí více či méně rezignovaným dojmem, jejich chování lze charakterizovat jako inhibované. Mohou se u nich vyskytovat charakteristické znaky intuitivního chování ke kojenci, často jde však pouze o náznak. Typickým znakem je rigidita, která se v interakci projevuje například v tom, že matka dítěti během interakce (jejímž cílem je navázání kontaktu) ukazuje obrázkovou knížku obrací listy a pouze popisuje, co je na obrázku. Předpokládanou příčinou je depresivní ladění vyplývající z psychické i fyzické zátěže, kterou matka dítěte v PVS permanentně zažívá. U DĚTÍ 105 Předpokládáme, že tyto typy rodičovského chování k dítěti v PVS nejsou příliš závislé na aktuálním zdravotním stavu dítěte a prognóze dalšího vývoje, ale spíše na osobnostní struktuře matky a na její schopnosti zvládat náročné situace. Například s intuitivním typem matek jsme se setkali jak u dětí s prognózou příznivou, tak i u dítěte, jehož PVS trval již několik měsíců a vyhlídky na zlepšení byly malé. Intuitivní rodičovství Uvedené znaky pozorované v chování matek vůči dětem v PVS se do značné míry shodují se znaky, které byly popsány v běžné interakci mezi matkou a kojencem (Papoušek, Papoušek, 1987). Jedná se o znaky tzv. intuitivního rodičovského chování ke kojenci, které se výrazně odlišuje od interakčního chování mezi dospělými (resp. mezi dospělým a starším dítětem). Toto chování nepodléhá volní kontrole (je vůči ní i do značné míry rezistentní) a konstituovalo se v průběhu antropogeneze jako optimální nástroj výchovy dítěte v raném věku. Význam tohoto typu rodičovského chování spočívá především v jeho mimořádné didaktické účinnosti. Intuitivní rodičovské chování totiž nenahraditelným způsobem podporuje vývoj řeči a myšlení dítěte (Papoušek, 1997). Toto chování je univerzální, nezávislé na věku, pohlaví, kultuře, módních vlivech apod. Pozorování interakcí matka dítě v PVS naznačují, že intuitivní rodičovské chování (či přinejmenším některé jeho významné prvky) se vyskytují i v jiných situacích než v rámci systému rodič kojenec. Zdá se pravděpodobné, že spouštěcím podnětem intuitivního rodičovského chování ke kojenci je nejen situace kontaktu dospělého s kojencem, ale též jiné situace, které dospělému neumožňují vyšší formy interakce. Dítě v PVS představuje právě takovouto situaci. Je pravděpodobné, že intuitivní rodičovské chování vůči dítěti v PVS má pozitivní vliv na ústup PVS a obnovu kognitivních a řečových funkcí dítěte. Vědecké potvrzení této hypotézy je však spojeno s řadou metodologických (i etických) problémů (McLean, 1999). Již ve starší literatuře (např. Gerstenbrand, 1967) se můžeme setkat s tím, že pacient (i dospělý) v PVS je přirovnáván ke kojenci, resp. je doporučován přístup ošetřujícího personálu a rodinných příslušníků jako ke kojenci. Naše současn
Related Search
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks