PATOLOGICKÉ STAVY STREDNÉHO UCHA V CT A MR OBRAZE - PDF

Description
PATOLOGICKÉ STAVY STREDNÉHO UCHA V CT A MR OBRAZE PATHOLOGIC CONDITIONS OF THE MIDDLE EAR IN COMPUTED TOMOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING přehledný článek Katarína Sláviková 1 Zuzana Bilická 2 Zuzana

Please download to get full document.

View again

of 9
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Legal forms

Publish on:

Views: 9 | Pages: 9

Extension: PDF | Download: 0

Share
Transcript
PATOLOGICKÉ STAVY STREDNÉHO UCHA V CT A MR OBRAZE PATHOLOGIC CONDITIONS OF THE MIDDLE EAR IN COMPUTED TOMOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING přehledný článek Katarína Sláviková 1 Zuzana Bilická 2 Zuzana Kabátová 3 Milan Profant 3 1 I. Rádiologická klinika LF UK a UNB, Bratislava, Slovenská republika 2 Rádiológia s.r.o, Bratislava, Slovenská republika 3 I. Otorinolaryngologická klinika LF UK, UNB a SZU, Bratislava, Slovenská republika Přijato: Korespondenční adresa: MUDr. Katarína Sláviková I. Rádiologická klinika LF UK a UNB Antolská 11, Bratislava, Slovenská republika SÚHRN Sláviková K, Bilická Z, Kabátová Z, Profant M. Patologické stavy stredného ucha v CT a MR obraze CT s vysokým rozlíšením (HRCT) sa stalo metódou voľby v zobrazovaní a diagnostike ochorení stredného ucha a prevodovej poruchy sluchu. Pomocou HRCT dokážeme detailne popísať anatómiu spánkovej kosti, patológiu stredného ucha (otitis media chronica, cholesteatóm a ich komplikácie) a traumatické zmeny. Magnetická rezonancia má naopak vysoké rozlíšenie mäkkých tkanív, preto ju využívame k diferenciálnej diagnostike mäkkotkanivovej masy stredného ucha zobrazenej na CT, k odlíšeniu reziduálneho ochorenia alebo recidívy v teréne pooperačných zmien a k zobrazeniu intrakraniálnych komplikácií akútnej a chronickej otitídy. CT a MR sú komplementárnymi zobrazovacími metódami, pomáhajú stanoviť správnu diagnózu, ktorá je pre klinika dôležitá z hľadiska stratégie liečby. V publikácii uvádzame spektrum patológií stredného ucha, s ktorými sa pri zobrazení spánkovej kosti môžeme stretnúť a na ktoré treba myslieť. Kľúčové slová: difúzne vážené obrazy, cholesteatóm, glomus tumor, schwanóm, stredoušná dutina. SUMMARY Sláviková K, Bilická Z, Kabátová Z, Profant M. Pathologic conditions of the middle ear in computed tomography and magnetic resonance imaging High resolution computed tomography (HRCT) is a modality of choice in diagnostic imaging of middle ear pathology and conductive hearing loss. It enables to image a detail anatomy of temporal bone, pathology of middle ear (e.g. chronic otitis media, cholesteatoma and their complications) and traumatic changes in this area. On the other hand, magnetic resonance imaging (MRI) enables a high resolution of soft tissue structures. It is used in imaging of soft tissue masses in middle ear cavity previously diagnosed on CT, differentiating residual disease or recurrence in postoperative ear, and in imaging of intracranial complications of acute and chronic otitis. CT and MRI are complementary imaging modalities in helping the clinicians to determine the proper strategy for patient treatment. In this article we are listing a spectrum of different pathologic conditions of inner ear. Key words: cholesteatoma, diffusion weighted images, glomus tumor, middle ear cavity, schwannoma. strana 289 ÚVOD Spánková kosť je unikátna tým, že v malom objeme obsahuje viaceré, vedľa seba sa nachádzajúce štruktúry rôzneho zloženia ako kosť, blanitý labyrint vyplnený tekutinou a vzduch. CT s vysokým rozlíšením (HRCT) sa stalo metódou voľby v zobrazovaní a diagnostike ochorení spánkovej kosti, a to najmä patológie stredného ucha. Pomocou HRCT dokážeme detailne popísať anatómiu spánkovej kosti, patológiu stredného ucha (otitis media chronica, cholesteatóm a ich komplikácie) a traumatické zmeny v tejto oblasti. Výhodou MDCT s izotropným zobrazením je okrem možnosti rekonštrukcií v štandardných rovinách, vyhotoviť multiplanárne rekonštrukcie (MPR) v rôznych šikmých rovinách, ktoré pomôžu optimálne znázorniť relevantnú klinickú anatómiu a patológiu (1, 2). HRCT by malo zodpovedať tri základné otázky: Posúdiť rozsah pneumatizácie, detailne popísať anatómiu spánkovej kosti a kvantifikovať špecifické zmeny spôsobné ochorením (veľkosť, lokalizácia, vzťah k okolitým štruktúram). Magnetická rezonancia má naopak vysoké rozlíšenie mäkkých tkanív, preto ju využívame k diferenciálnej diagnostike mäkkotkanivovej masy stredného ucha zobrazenej na CT, na odlíšenie reziduálneho ochorenia alebo recidívy v teréne pooperačných zmien (najmä v diferenciálnej diagnostike reziduálneho cholesteatómu a pooperačných zmien) a tiež pri hodnotení intrakraniálnych komplikácií, kde má dominantné postavenie. Cieľom práce je poukázať na spektrum patologických stavov stredného ucha, s ktorými sa pri zobrazení spánkovej kosti môžeme stretnúť a na ktoré treba myslieť. ZOBRAZOVACIE METÓDY Na našom pracovisku využívame 64-detektorový prístroj (Somatom sensation 64, Siemens, Erlangen, Germany). Vyšetrenie je zamerané na spánkovú kosť, rutinne robené natívne, v axiálnej rovine, tenkými rezmi (HRCT) s hrúbkou rezu 0,6 mm, ostrým algoritmom s vysokým rozlíšením (sharp kernels), doplnené koronárnymi rekonštrukciami, s možnosťou vyhotovenia ľubovoľných multiplanárnych rekonštrukcií. Používané skenovacie parametre: napätie 120 kv, prúd 140 mas, rotačná perióda 1 s, akvizícia 12 0,6, kolimácia 0,6 mm, rekonštrukčný inkrement 0,4 mm, pitch faktor 0,85, kernel U75 (ultra sharp), matrix , FOV 200 mm. Vyšetrenie magnetickou rezonanciou uskutočňujeme na 1,5 T prístroji (Magnetom Avanto, Siemens, Erlangen, Germany) s využitím štandardnej hlavovej cievky, s nasledovným protokolom: na zadnú jamu tranzverzálne (TRA) turbospin-echo T2 vážené obrazy hrúbky rezu 3 mm (TR 3850 ms, TE 108 ms, mm field of view, matrix ), TRA a koronárne (COR) spin-echo T1 važené obrazy, hrúbky rezu 3 mm (TR 490 ms, TE 14 ms, mm field of view, matrix ), TRA NonEcho-planar (HASTE) DWI (TR 2000 ms, TE 105 ms, mm field of view, matrix , b factor 1000 s/mm 2 ) hrúbky rezu 3 mm ako aj TRA Echo-planar DWI (TR 3200 ms, TE 100 ms, matrix , mm field of view, b factor 0, 500, 1000 s/mm 2 ), 3D turbo-spin-echo T2 0,6 mm (TR 1200 ms, TE 258 ms, mm field of view, matrix ) a po intravenóznom podaní gadolíniovej kontrastnej látky TRA, COR spin-echo T1 vážené obrazy s rovnakými parametrami ako pre podaním kontrastnej látky. Akútny zápal stredného ucha a mastoiditída Zápaly stredného ucha môžeme rozdeliť z niekoľkých hľadísk: podľa etiopatogenézy, patologicko-anatomického usporiadania a klinického obrazu. Podľa etiopatogenézy ich rozdeľujeme na nehnisavé a hnisavé akútne zápaly. Akútny tubotympanický katar je častý u detí, je výsledkom zhoršenej funkcie Eustachovej trubice a nedostatočnej ventilácie stredoušnej dutiny, ktorá môže byť spôsobená akútnymi zápalmi nosa, nosohltana, zúžením nosovej dutiny alebo prítomnosťou adenoidných vegetácií. Pri nedostatočnej ventilácii stredoušnej dutiny dochádza k podtlaku, blanka bubienka sa vpáči, vzniká hyperémia sliznice a následne sa vytvára transudát. Akútny hnisavý zápal stredného ucha je spôsobený bakteriálnou infekciou. Najčastejším pôvodcom akútnej hnisavej otitídy je Streptoccosus pneumonie a Haemophilus infuenzae, menej častými agens sú Escherichia colli, Pseudomonas aeruginosa a ďalšie. Infekčné agens prenikne do stredného ucha cez sluchovú trubicu z nosohltana, krvnou cestou, cez perforáciu na blanke bubienka alebo pri meningitíde cez vnútroušné tekutiny. Pri tomto type zápalu je podslizničné tkanivo edematózne, hyperemické, prítomný je exudát, ktorý obsahuje polymorfonukleáry, hlien a fibrín. Na povrchu sliznice sa môžu tvoriť granulácie. Typické sú vysoké teploty, tlak exudátu spôsobuje intenzívnu pulzujúcu bolesť, pri otoskopickom náleze je blanka bubienka hyperemická, s progredujúcim množstvom exudátu sa vyklenuje, až môže dôjsť k spontánnej perforácii. Diagnóza pri oboch typoch zápalov sa stanoví na základe klinického obrazu, otoskopického nálezu a audiologických testov, nevyžaduje zobrazenie pomocou CT alebo MR. Zobrazovacie metódy majú svoje opodstatnenie pri podozrení na komplikácie akútnej otitídy, ako sú mastoiditída, petrozitída, subperiostálny absces, Bezoldov absces a intrakraniálne komplikácie (meninigitída, subdurálny empyém, intracerebrálny absces a tromboflebitída durálnych splavov). Pri akútnych zápalových zmenách v stredoušnej dutine na HRCT pozorujeme zastretie pneumatického systému (bubienkovej dutiny, antra a mastoidálnych dutiniek), ktorý je vyplnený tekutinovým obsahom alebo detritom. Prítomnosť hladiniek upozorňuje na tekutinový obsah. Pri nekomplikovanej akútnej otitíde je reťaz sluchových kostičiek intaktný, ako aj septá a kortikalis hlávkového výbežku. Magnetická rezonancia nezobrazí viac ako retenciu tekutiny, ktorej intenzita signálu je variabilná, v závislosti od jej zloženia. Transudát je hyperintenzívny v T2 vážených obrazoch a hypointezávny v T1 vážených obrazoch. So zahustením obsahu tekutiny a vyšším obsahom proteínov dochádza k nárastu signálu v T1 Vo a poklesu signálu v T2 Vo. Chýbanie postkontrastného sýtenia vylučuje prítomnosť granulačného tkaniva, ktoré je typické pre chronickú otitídu. Pri mastoiditíde ide o zmenu postihnutia mukoperiostu na postihnutie kosti s demineralizáciou a progresívnou resorbciou jednotlivých sept medzi dutinkami hlávkového výbežku, vytvára sa väčšia dutina s empyémom (obr. 1). Ďalšou progresiou infekcie dochádza deštrukcii kortikalis hlávkového výbežku a tvorbe subperiostálneho abscesu. Najčastejšou lokalizáciou je retroaurikulárna oblasť, kde je kosť pomerne strana 290 Obr. 1A Obr. 1B Obr. 1C Obr. 1D Obr. 1E Obr. 1. Empyém v pneumatickom systéme hlávkového výbežku pri akútnej otitíde. Zastretý pneumatický systém na CT (A), kolekcia hyperintenzívna v T2 Vo (B), hypointenzívna v T1 Vo (C), hyperintenzívna na DWI (D), postkontrastné sýtenie kolekcie na periférii (E) Fig. 1. Mastoid empyema caused by acute otitis media. Opacified middle ear and mastoid on CT (A), hyperintensive fluid collection on T2 WI (B), hypointesive on T1 WI (C), hyperintensive on DWI (D), rim enhancement on T1 C+ (E) tenká. Ak zápal postihne hrot hlávkového výbežku s deštrukciou kortikalis, hnis sa šíri kaudálne, mediálne od zadného bruška m. digastricus, pozdĺž kyvača, kde vytvára tzv. Bezoldov absces. Absces je uložený hlboko, preto nie je hmatná fluktuácia, kaudálne sa môže šíriť do mediastína s rizikom vzniku mediastinitídy. Ďalšou z komplikácii akútnej otitídy v prípade dobre pneumatizovanej spánkovej kosti s prítomnosťou vzduchom vyplnených dutiniek v oblasti apexu pyramídy, je šírenie zápalu do tejto oblasti. Na HRCT je obraz petrozitídy podobný mastoiditíde. Deštrukciou kortikalis, a tým komunikáciou so strednou a zadnou jamou lebečnou hrozí väčšie riziko intrakraniálnych komplikácií. Na MR môžeme pozorovať prstencovité postkontrastné ohraničovanie tekutiny v apexe pyramídy, zhrubnutie a sýtenie sa priľahlých meningov, môže byť prítomné šírenie zápalu do ganglion Gasseri a kavernózneho sínu, čo sa prejaví asymetrickým sýtením týchto štruktúr. Pre petrozitídu je typická triáda príznakov (Gradenigo trias), purulentná otitída a mastoiditída, paréza n. abducens, neuralgia n. trigeminus (3). Na tomto mieste treba upozorniť na fakt, že lézie apexu pyramídy sú pomerne časté a netreba si ich zameniť za petrozitídu, najmä sterilnú tekutinu a v hrote pyramídy ( trapped fluid ), ktorá býva často náhodným nálezom pri zobrazení spánkovej kosti alebo cholesterolový granulóm. Chronický zápal stredného ucha Chronický zápal stredného ucha vzniká v dôsledku poruchy ventilácie stredoušnej dutiny. Dysfunkciou sluchovej trubice vzniká v bubienkovej dutine podtlak, ktorý je predisponujúcim faktorom vzniku zápalových zmien. Okrem týchto faktorov sa na zápale môže podieľať aj bakteriálna superinfekcia. Podľa anatomickej lokalizácie a anatomickopatologických zmien rozlišujeme dva typy zápalu: chronický mezotympanický a chronický epitympanický zápal stredného ucha. Chronický epitympanický zápal je často spojený s cholesteatómom. Chronický zápal stredného ucha má tri základné príznaky: perforácia na blanke bubienka prípadne retrakcia, recidivujúci výtok z ucha a porucha sluchu. Chronický zápal stredného ucha zahŕňa celú radu patologických stavov, ako sú tekutina v strednom uchu, granulačné tkanivo, cholesterolový granulóm, retrakcia blanky bubienka, získaný cholesteatóm, erózia a fixácia sluchových kostičiek. Najčastejšou manifestáciou chronických zápalových zmien, pri zobrazení spánkovej kosti, je prítomnosť tekutiny a granulačného tkaniva v stredoušnej dutine. Na HRCT pozorujeme opacifikáciu pneumatického systému, kde ale nevieme rozlíšiť granulačné tkanivo od iných mäkkotkanivových lézii, resp. retencie tekutiny v dutinkách hlávkového výbežku alebo antre. Na MR je granulačné tkanivo hyperintenzívne v T2 Vo, hypointenzívne v T1 Vo, postkontrastne dochádza k jeho zreteľnému sýteniu. Zmeny na sluchových kostičkách sú prítomné až v 92% prípadov (3). Jazvy môžu ťahom deformovať postavenie sluchových kostičiek, manubrium mallei býva skrátené, uložené horizontálne, umbo sa dotýka promontória. Typická je prevodová porucha sluchu rôzneho stupňa. Erózie sluchových kostičkách bývajú prítomné aj v prípade absencie cholesteatómu. Najčastejšie je postihnutý dlhý výbežok nákovky a processus lenticularis. Cholesterolový granulóm Cholesterolový granulóm je špeciálna forma granulačného tkaniva obsahujúca cholesterolové kryštály, makrofágy, erytrocyty a detritus. Vzniká na podklade chronického zápalu strana 291 v strednom uchu a rekurentných hemorágií. Často sa vyskytuje v oblasti apexu pyramídy. Vzniká v dôsledku izolácie dutiniek apexu, ktoré nie sú ventilované a následnými hemorágiami. Cholesterolový granulóm hrotu pyramídy nebýva sprevádzaný recidivujúcimi zápalmi stredného ucha. Ak sa nachádza v bubienkovej dutiny, možno pri otoskopii pozorovať tmavú modrohnedú masu za celistvým bubienkom. Typická je prevodová porucha sluchu. Otoskopicky sa cholesterolový granulóm nedá odlíšiť od glomus tumoru. Na HRCT sa v stredoušnej dutine zobrazuje mäkkotkanivová masa. V prípade lokalizácie v hrote pyramídy pozorujeme expanziu hladkých kontúr, pri väčších rozmeroch spôsobuje stenčenie a dehiscenciu kortikalis, resp. útlakovú eróziu s hladkými okrajmi, ktorá môže viesť ku komunikácii s karotickým kanálom (obr. 2). Diagnózu stanovíme na základe MR, kde je lézia typicky hyperintenzívna v T1 a T2 Vo, v dôsledku paramagnetického efektu methemoglobínu vznikajúceho z mikrohemorágií v okolí cholesterolových kryštálov (obr. 2). Získaný cholesteatóm Cholesteatóm je pomaly rastúca cystická lézia. Jej stena je tvorená viacvrstvovým dlaždicovým epitelom, ktorý sa odlupuje z bazálnej vrstvy zvanej matrix. Dutina lézie je vyplnená keratínom usporiadaným do koncentrických vrstiev, ktoré sa makroskopicky javia ako šedo-belavé hmoty. Vlastné púzdro cholesteatómu je veľmi tenké. Matrix cholesteatómu adheruje na kosť a deštruuje ju chemicky pôsobením enzýmov, osteoklastickou deštrukciou a tlakom. Výsledkom je ostitída. Cholesteatóm deštruuje všetky kostené štruktúry, vrátane sluchových kostičiek (obr. 3). Podmienkou jeho vzniku je priamy kontakt dlaždicového epitelu vonkajšieho zvukovodu so zápalovo zmeneným mukoperiostom stredného ucha. Diagnóza cholesteatómu a stanoví na základe klinického obrazu a ostoskopického nálezu. HRCT pred operáciou slúži k stanoveniu veľkosti cholesteatómu, jeho lokalizácii, šíreniu a vzťahu k sluchovým kostičkám, laterálnemu semicirkulárnemu kanáliku, kanálu tvárového nervu a intrakrániu (4). MR má svoje opodstatnenie v diagnostike reziduálneho cholesteatómu v teréne pooperačných zmien pri zatvorených operačných technikách ( canal wall up, subtotálna petrozektómia), pri sledovaní chronickej otitídy a pri intrakraniálnych komlikáciách (4, 5). CT v pooperačnom teréne trepanačnej dutiny nedokáže odlíšiť cholesteatóm od granulačného tkaniva, fibrotického tkaniva alebo inej mäkkotkanivovej lézie (6). Na HRCT, pri cholesteatóme, ktorý vznikol perforáciou v pars flacida pozorujeme jeho lokalizáciu v Prusakovom priestore, deštrukciu laterálnej steny atiku, dislokáciu sluchových kostičiek mediálne a šírenie cholesteatómu dorzálne, cez aditus ad antrum do antra a mastoidálnych dutiniek. Sluchové kostičky sú deštruované v poradí, dlhý výbežok nákovky, telo nákovky, hlavička kladivka. Pars tensa cholesteatóm vzniká okrajovou perforáciou v hornom, zadnom kvadrante bubienka, šíri sa dorzálne, do recessus facialis a sinus tympani. Rastie mediálne od sluchových kostičiek a dislokuje ich laterálne na rozdiel od pars flacida cholesteatómu. V MR obraze sa cholesteatóm chová ako cystická lézia, hyperintenzívna v T2 Vo, hypointenzívna v T1 Vo, bez sýtenia po podaní kontrastnej látky (obr. 4). Periférne prstencovité sýtenie pozorujeme v prípade prítomnosti tzv. perimatrix, ktorá je tvorená granulačným tkanivom. MR nám umožní oddiferencovať cholesteatóm od čerstvého granulačného tkaniva, ktoré sa postkontrastne sýti. Problém je odlíšiť staré granulačné tkanivo s fibrotickou komponentou a mikrovaskulárnymi trombózami, ktoré sa vysycuje pomaly (7). Tu je prínosom využitie difúzne vážených obrazov, najmä non-echoplanárnych Obr. 2A Obr. 2B Obr. 2C Obr. 2D Obr. 2. Cholesterolový granulóm v apexe pyramídy vpravo. Expanzia v hrote pyramídy s komunikáciou s karotickým kanálom a zadnou jamou lebečnou (A, B), hyperintezívne ložisko v apexe v T2 a T1 Vo (C, D) Fig. 2. Cholesterol granuloma of petrous apex. Expansion located in petrous apex with smooth erosion of bone and communication with carotic canal and posterior fossa (A, B), expansion hyperintensive on T2 WI and T1 WI (C, D) strana 292 Obr. 3A Obr. 3B Obr. 3C Obr. 3D Obr. 3. Cholesteatóm. Mäkkotkanivová masa v oblasti epitympana (A) s deštrukciou predného (C), laterálneho semicirkulárneho kanálika (B) a tegmen tympani (D) Fig. 3. Cholesteatoma. Soft tissue mass in epitympanum (A) with bony wall erosion of anterior semicircular canal (C), lateral semicircular canal (B) and tegmen tympani (D) (non-epi DWI), ktoré sú zbavené artefaktov v zadnej jame na rozhraní kosť vzduch a majú lepšie priestorové rozlíšenie (8 12). Cholesteatóm sa v difúzne vážených obrazoch chová obdobne ako epidermoidná cysta, je hyperintenzívny. Do nedávna neexistovala žiadna zobrazovacia metóda, ktorá by bola schopná s dostatočnou senzitivitou a špecificitou nahradiť chirurgické, exploratívne riešenie u pacientov so suspektným reziduálnym cholesteatómom. Zaradenie difúzne vážených obrazov do protokolu vyšetrenia znamená zmenu manažmentu týchto pacientov s možnosťou vyhnúť sa exploratívnej second look alebo third look operácii (13). Komplikácie spôsobené cholesteatómom vyplývajú z jeho agresívnej povahy a deštrukcie kosti. Sú nimi deštrukcia sluchových kostičiek, poškodenie tvárového nervu, labyrintová fistula s rizikom vzniku labyrintitídy a intrakraniálne komplikácie. Glomus tumor (glomus tympanicum, glomus jugulotympanicum) Glomus tumor (achromafinný paraganglióm) je najčastejším nádorom stredného ucha a po schwanóme VIII. hlavového nervu druhým najčastejším tumorom spánkovej kosti. Ide o hypervaskularizovaný nádor neuroektodermálneho pôvodu vychádzajúci z par
Related Search
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks