Гінекологічні травми і невідкладні стани - PDF

Description
Розділ 19 Гінекологічні травми і невідкладні стани Вступ Сучасний склад регулярних військ включає 14% жінок, багато з яких піддаються такому ж ризику отримання бойових поранень, як і їхні колегичоловіки.

Please download to get full document.

View again

of 14
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Sales

Publish on:

Views: 3 | Pages: 14

Extension: PDF | Download: 0

Share
Transcript
Розділ 19 Гінекологічні травми і невідкладні стани Вступ Сучасний склад регулярних військ включає 14% жінок, багато з яких піддаються такому ж ризику отримання бойових поранень, як і їхні колегичоловіки. У цьому розділі йдеться про акушерські й гінекологічні невідкладні стани, які можуть потребувати лікування у розгорнутому лікувальному закладі, особливо у випадку невоєнних військових операцій. Гінекологічні травми Вульва Ушкодження вульви включають розриви і гематоми. Розриви, які є поверхневими, чистими та тривалістю до 6 год., можна первинно зашити нитками, що розсмоктуються. Рекомендовано провести санацію нежиттєздатної тканини. Глибокі розриви необхідно оглянути та дослідити, щоб виключити наявність ушкоджень уретральної, анальної і ректальної слизової оболонки або травми м'яких тканин навколо клітора. Встановлення уретрального катетера допоможе визначити ушкодження. Якщо такі ушкодження виявлено, рекомендується накласти один шар тонких (4-0 чи менших) швів, що розсмоктуються, залишивши на місці катетер. Травми ректальних тканин і тканин навколо клітора зашивають подібним чином. Анальні розриви лікують зведенням порізаних країв анального сфінктера нитками, що розсмоктуються, 0 або 1 розміру. Приписи щодо лікування аноректальних поранень повинні включати відведення калового потоку. Антибіотики (цефалоспорин другого покоління) рекомендовано використовувати за наявності інфікованих ран. Травми вульви можуть спричиняти підфасціальні (під діафрагмою тазу) гематоми. Оскільки глибший шар підшкірної фасції не приєднаний спереду до гілки лобкової кістки, гематома може вільно поширитися до передньої черевної стінки. Більшість піхвових гематом лікуються консервативно. Необхідно застосовувати зовнішнє притискання та прикладання пакетів з льодом, поки не буде забезпечено гемостаз за допомогою серійного обстеження вульви, піхви і прямої кишки. Гематоми можуть перешкоджати нормальному сечовипусканню, а тому може виникнути необхідність встановлення постійного катетера. 1 Невідкладна військова хірургія Може виникнути потреба надрізати великі гематоми і накласти лігатури на кровоточиві судини (зазвичай вени), щоб уникнути некрозу шкіри. Ознаки шоку в поєднанні зі зниженням гематокриту створюють необхідність розглянути можливість позаочеревинного поширення. УЗД і КТ зручні для визначення позаочеревинного поширення, яке не можна діагностувати на основі клінічного огляду. Піхва Травми піхви можуть викликати розриви та, рідше, надфасціальні (над діафрагмою тазу) гематоми. Травми піхви спостерігаються приблизно в 3,5% жінок із травматичними переломами тазу. Супутні урологічні травми, найчастіше травми сечового міхура та/або уретри, описано в близько 30% пацієнток з вагінальними травмами. Ретельний огляд і пальпація піхви та ректовагінальний огляд необхідні для встановлення вагінальної травми і визначення потреби подальшого урологічного обстеження/діагностичної візуалізації. У зв'язку із нестабільністю тазу (у випадках переломів) або з болем може виникнути необхідність використання седативних засобів або анестетиків щоб провести обстеження. Вагінальні розриви зазвичай супроводжуються кровотечами, іноді сильними, із добре васкуляризованої піхви. Розриви лікують за такою ж схемою, які і розриви вульви (описано вище). Вагінальні гематоми зазвичай супроводжуються сильним ректальним тиском та діагностуються пальпацією твердих болючих новоутворень, які випинаються в латеральну стінку піхви. Вагінальні гематоми лікують надрізами, видаленням, накладанням лігатури і тампонуванням. Невстановлені вагінальні травми можуть викликати диспареунію, внутрішньотазовий абсцес і утворення нориць. Матка/Шийка матки Травми матки і шийки матки найчастіше діагностують при вагітності, але можуть також бути наслідком проникаючої вагінальної чи абдомінальної травми. Неінфіковані прості цервікальні розриви лікують для оптимізації відновлення нормальної анатомії (і можливого зниження ризику істміко-цервікальної недостатності або стенозу з дисменореєю внаслідок поганого загоювання). Можна використовувати нитки, що розсмоктуються, номер 0. Гострі проникаючі травми, які зачіпають дно матки, зазвичай викликають невеликі кровотечі, тому їх можна лікувати без відновлення хірургічним шляхом. Пошкодження стінок матки, які супроводжуються кровотечею, можна лікувати хірургічним шляхом за допомогою ниток, що розсмоктуються, номер 0. Травми, які зачіпають бокові стінки матки, можуть спричиняти сильні кровотечі, які зазвичай можна стримати за допомогою поступового накла- 2 Гінекологічні травми і невідкладні стани дання лігатури на висхідні та низхідні гілки маткової артерії, як це описано в акушерському розділі Атонія матки . Кровотечі, які не спиняються накладанням лігатури, а також обширні деформуючі ушкодження матки і шийки матки лікують шляхом гістеректомії. З метою профілактики призначають антибіотики. Придатки Фалопієві труби. Пошкодження стінок фалопієвих труб через порушену позаматкову вагітність чи травму лікують шляхом сальпінгектомії, якщо є значне ушкодження труб через ризик наступних чи повторних позаматкових вагітностей у випадках, якщо пошкодження залишаться на місці. Якщо ушкодження рівноцінні лінійній сальпінготомії, спочатку забезпечте гемостаз, а тоді загоювання вторинним натягом. Мезосальпінкс перев'язують або припалюють, після чого на трубу накладають лігатуру та відрізають в місці з'єднання з дном матки. Основні кроки для проведення невідкладної повної абдомінальної гістеректомії Накладіть лігатуру/припаліть круглі зв'язки (Рис. 19-1). Розріжте передній листок широкої зв'язки з двох боків, тоді продовжіть серединну лінію для надрізу міхурно-маткової складки. Мобілізуйте сечовий міхур у низхідному напрямку за допомогою тупого відділення (і, за потреби, гострого відділення) від нижнього сегменту матки і шийки матки.* Для збереження придатків стисніть/розріжте/накладіть лігатуру на власні зв'язки яєчника та фалопієві труби біля місця їх з'єднання з дном матки (Рис. 19-2). Придатки потрібно зберігати, якщо немає показів до видалення. Щоб видалити придатки з маткою, стисніть/розріжте/накладіть лігатуру на підвішуючу зв'язку яєчника після того, як буде зроблено отвір у задньому листку широкої зв'язки над сечоводом. Зробіть надріз задньої частини очеревини, щоб мобілізувати придатки у напрямку від (якщо їх зберігаємо) або до (якщо видаляємо) матки. Зробіть надріз тієї частини черевної порожнини, яка розташована над ректовагінальною частиною, після чого мобілізуйте пряму кишку в напрямку вниз і від задньої стінки піхви за допомогою тупого відділення (Рис. 19-3).* Стисніть/розріжте/накладіть лігатуру на маткові артерії вздовж бокової поверхні матки в місці її з'єднання з шийкою, залишаючись у межах 1 см матки, щоб уникнути пошкодження сечоводів. 3 Невідкладна військова хірургія Стисніть/розріжте/накладіть лігатуру на решту кардинальних зв'язок, парацервікальну тканину і крижово-маткові зв'язки за допомогою послідовних невеликих стібків, поки не досягнете місця з'єднання матки і шийки; кожен стібок повинен розташовуватися медіально по відношенню до попереднього, щоб уникнути пошкодження сечоводу сечового міхура. Накладіть хрестоподібну скобу на піхву під шийкою матки. Зробіть поперечний розріз піхви і видаліть матку (та приєднані придатки, якщо потрібно). Зшийте піхвову манжетку, переконайтесь, що не зачепили сечовий міхур. *У випадку міцного зрощення шийки матки і сечового міхура або прямої кишки у невідкладних обставинах, або за наявності кровотечі з утрудненою видимістю, можна провести супрацервікальну гістеректомію. Після мобілізації сечового міхура і прямої кишки від матки та накладання лігатури на маткові артерії дно матки поперечно відрізають від шийки матки за допомогою ножа. Після цього шийку матки зашивають бейсбольним швом, притримуючись медіальної позиції стосовно перев'язаних маткових артерій. Непорушену ампулярну/істмічну позаматкову вагітність можна лікувати лінійною сальпінготомією з видаленням позаматкової вагітності. Трубний надріз залишають відкритим для загоєння вторинним натягом. Власна зв'язка яєчника Фалопієва труба Яєчник Кругла зв'язка X Широка зв'язка X = місце для розрізу черевної порожнини та входження до везикоцервікальної ділянки матки Сечовий міхур Рис Абдомінальна гістеректомія вид спереду. 4 Гінекологічні травми і невідкладні стани Розміщення лігатури при збереженні придатка Яєчник Розміщення лігатури при видаленні придатка Фалопієва труба Власна зв'язка яєчника Кругла зв'язка, з лігатурою Підвішуюча зв'язка яєчника Сечовід Отвір заднього листка широкої зв'язки Рис Абдомінальна гістеректомія вид зі сторони придатків. Непорушена чи порушена корнеальна/інтерстиціальна позаматкова вагітність вимагає клиноподібної резекції рогу матки зі сальпінгектомією. Матка Кардинальна зв'язка Підвішуюча зв'язка яєчника Сечовід Крижово-маткова зв'язка Ректосигмоподібний відділ товстої кишки X = місце для розрізу черевної порожнини та входження до ректо-вагінальної ділянки Рис Абдомінальна гістеректомія вид ззаду. 5 Невідкладна військова хірургія Позаматкову вагітність, яка супроводжується спонтанним абортом у черевну порожнину через кінець труби, необхідно видалити, але трубу можна залишити на місці, якщо вдалося досягнути гемостазу. Яєчник. Розірвану кисту яєчника потрібно лікувати кистектомією за допомогою видалення стінок кисти із яєчника, після чого припалюють або накладають лігатуру на кровоточиві судини, які зазвичай розташовані біля основи кисти. Перекрут об'ємних утворень в яєчниках спершу лікують оцінкою яєчника. Розкрутіть яєчник і/або фалопієву трубу. Якщо він виглядає здоровим, із постійним кровопостачанням, то його можна залишити на місці. Якщо у яєчнику є велика ( 4 см), проста на вигляд киста, то її можна дренувати, а стінки видалити. Для досягнення гемостазу можуть використовуватися вузлуваті шви тонкою монониткою або електрокоагуляція. Якщо яєчник виглядає темним після розкручування, проведіть сальпінгоофоректомію за допомогою накладання лігатури спочатку на підвішуючу зв'язку яєчника (після визначення сечоводу), а тоді на власну зв'язку яєчника та фалопієву трубу. Кровотечу з підвішуючої зв'язки яєчника, яка виникла внаслідок проникаючої абдомінальної травми, найкраще лікувати накладанням лігатури зі сальпінгоофоректомією. Заочеревинна гематома Розрив артеріальної гілки підчеревної артерії може спричинити виникнення заочеревинної гематоми. Велика кількість крові може накопичитися у широкій зв'язці, що проявляється небагатьма симптомами. Розріз гематоми може тягнутися аж до рівня ниркових судин. Гематома може бути виявлена під час невідкладної операції або ж підозра на неї може виникнути внаслідок ознак шоку, які свідчать про внутрішню кровотечу. Заочеревинну гематому можна лікувати перев'язкою підчеревної артерії із ураженого боку. Двостороння перев'язка підчеревної артерії може бути необхідна для гемостазу. Матка, труби і яєчники можна з
Related Search
Similar documents
View more...
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks