แนวทางการร กษาความด นโลห ตส ง (2013 ESH/ESC Guidelines) - PDF

Description
แนวทางการร กษาความด นโลห ตส ง (2013 ESH/ESC Guidelines) ศ.นพ. พ ระ บ รณะก จเจร ญ สาขาว ชาความด นโลห ตส ง รพ.ศ ร ราช แนวทางการร กษาใหม จะอ งตามหล กฐานจากการศ กษาส วนใหญ (class of recommendation) และ ระด

Please download to get full document.

View again

of 20
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Information
Category:

Brochures

Publish on:

Views: 15 | Pages: 20

Extension: PDF | Download: 0

Share
Transcript
แนวทางการร กษาความด นโลห ตส ง (2013 ESH/ESC Guidelines) ศ.นพ. พ ระ บ รณะก จเจร ญ สาขาว ชาความด นโลห ตส ง รพ.ศ ร ราช แนวทางการร กษาใหม จะอ งตามหล กฐานจากการศ กษาส วนใหญ (class of recommendation) และ ระด บความน าเช อถ อของข อม ล (level of evidence) (ตารางท 1,2) ซ งจะแตกต างจากแนวทางการร กษาเด ม (2007 ESH/ESC Guidelines 1 ) ในเร องต อไปน 1. ข อม ลทางระบาดว ทยาของโรคความด นโลห ตส ง และการควบค มความด นโลห ต (blood pressure, BP) ในย โรป 2. ให ความส าค ญก บ home blood pressure monitoring (HBPM) ในการพยากรณ โรค, การว น จฉ ย และการร กษาโรคความด นโลห ตส ง รองจาก ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) 3. ความส าค ญของการพยากรณ โรคของ night-time BP, white-coat hypertension (WCH) และ masked hypertension (MH) 4. เน นการประมวล BP, ป จจ ยเส ยงต อโรคห วใจและหลอดเล อด (cardiovascular risk, CV risk), การ ท าลายอว ยวะ (organ damage, OD) ท ไม ม อาการ และภาวะแทรกซ อนทางคล น กเพ อประเม น CV risk โดยรวม 5. ประเม นการพยากรณ โรคใหม ของ OD ท ย งไม ม อาการของห วใจหลอดเล อด, ไต, ตาและสมอง 6. ทบทวนใหม ถ งความเส ยงของภาวะน าหน กเก นและด ชน มวลกาย (body mass index, BMI) ในโรค ความด นโลห ตส ง 7. ความด นโลห ตส งในผ ป วยอาย น อย 8. การเร มให ยาลดความด นโลห ต จะอ งตามหล กฐานท ม เพ มข นและไม เร มยาร กษาในผ ป วยท ม high normal BP 9. ความด นโลห ตเป าหมายในการร กษา ซ งจะอ งตามหล กฐานท ม เพ มข นและก าหนดให ความด นโลห ต ซ สโตล ค (systolic BP) เป าหมายเด ยวก น SBP 140 มม.ปรอท ส าหร บกล มผ ป วยท ม CV risk ท ส งกว าหร อต า กว า 10. เป ดกว างในการเร มยาขนานแรกโดยไม ม การจ ดล าด บก อนหล ง 11. ปร บปร งแนวทางการเร มยา 2 ชน ดร วมก น 12. เสนอข นตอนการร กษาใหม เพ อให ได ถ ง BP เป าหมาย 13. ขยายในส วนของแนวทางการร กษาความด นโลห ตส งในผ ป วยเฉพาะกล ม 1 14. ทบทวนข อแนะน าในการร กาโรคความด นโลห ตส งในผ ส งอาย 15. การให ยาร กษาในผ ป วยอาย 80 ป 16. ให ความสนใจเป นพ เศษในกล มผ ป วยท ด อต อการร กษา และว ธ การร กษาใหม ๆ 17. เพ มความสนใจในการร กษาตาม OD ท พบ 18. เสนอแนวทางใหม ในการร กษาโรคความด นโลห ตส งอย างต อเน อง ตารางท 1 Classes of recommendations ตารางท 2 Levels of evidence Level of evidence A Data derived from multiple randomized trials or meta-analyses. Level of evidence B Data derived from a single randomized clinical trial or large nonrandomized studies. Level of evidence C Consensus of opinion of the experts and/or small studies, retrospective studies, registries. การจ ดระด บความร นแรงของโรคความด นโลห ตส ง (ตารางท 3) คาจ าก ดความและการจ ดระด บความร นแรงของความด นโลห ตไม แตกต างจาก 2003 ESH/ESC Guideline 2 และ 2007 ESH/ESC 1 2 ตารางท 3 Definitions and classification of office blood pressure levels (mmhg) Category Systolic Diastolic Optimal 120 and 80 Normal and/or High normal and/or Grade 1 hypertension (mild) and/or Grade 2 hypertension (moderate) and/or Grade 3 hypertension (severe) 180 and/or 110 Isolated systolic hypertension 140 and 90 การประเม น CV risk โดยรวม (ตารางท 4) สามารถประเม นได ง ายจากโรคห วใจและหลอดเล อด (cardiovascular disease, CVD) ท เก ดข นแล ว, โรคเบาหวาน, โรคหลอดเล อดห วใจ (coronary heart disease, CHD) หร อป จจ ยเส ยงท ร นแรงแม เพ ยงป จจ ย เด ยว ผ ป วยด งกล าวจะจ ดว าม CV risk โดยรวมในระด บส งหร อส งมาก ท าให ต องใช มาตรการต างๆ เพ อลด CV risk ให ได ม หลายว ธ ในการค านวณ CV risk โดยรวมอย างคร าวๆ เช น SCORE (The Systematic Coronary Risk Evaluation) model 3 ซ งประเม นความเส ยงต อการตายจาก CVD ในระยะ 10 ป โดยใช อาย, เพศ, การส บบ หร, total cholesterol และ SBP ซ งม 2 แผนภ ม ส าหร บประเทศท ม ความเส ยงส งและประเทศท ม ความเส ยงต า ซ ง อาจม ความเส ยงส งกว าท ระบ ในแผนภ ม ในผ ป วยจากป จจ ยต อไปน 1. ผ ท ไม ออกก าล งกายและผ ท ม central obesity ความเส ยงท เพ มข นจะส มพ นธ ก บน าหน กท พบในคน หน มสาวมากกว าผ ส งอาย 2. ผ ท ถ กส งคมทอดท งและผ ท เป นชนกล มน อย 3. ผ ท ม fasting plasma glucose (FPG) ส งและ/หร อม glucose tolerance test (GTT) ผ ดปกต ซ งย ง ไม เป นเบาหวาน 4. ผ ท ม ระด บ triglyceride, fibrinogen, apolipoprotein B, lipoprotein (a) และ high-sensitivity, C- reactive protein (hs-crp) ส ง 5. ผ ท ม ประว ต premature CVD ในครอบคร ว (เก ดก อนอาย 55 ป ในชายและอาย 65 ป ในหญ ง) 3 ตารางท 4 ป จจ ยท นอกเหน อจาก office BP ซ งม ผลต อการพยากรณ โรค ใช ในการประเม นความเส ยง ต อ CVD โดยรวม Risk factors Male sex Age (men 55 yrs: women 65 yrs) Smoking Dyslipidaemia T-chol 4.9 mmol/l (190 mg/dl), and/or LDL-C 3.0 mmol/l (115 mg/dl), and/or HDL-C: men 1.0 mmol/l (40 mg/dl), women 1.2 mmol/l (46 mg/dl), and/or Triglycerides 1.7 mmol/l (150 mg/dl) FPG mmol/l ( mg/dl) Abnormal GTT Obesity [BMI 25 kg/m 2 (height 2 )] Abdominal obesity (waist circumference: men 90 cm; women 80 cm in Asians) Family history of premature CVD (men aged 55 yrs; women aged 65 yrs) Asymptomatic organ damage Pulse pressure (in the elderly) 60 mmhg EKG: LVH (Sokolow-Lyon index 3.5 mv; RaVL 1.1 mv; Cornell voltage duration product 244 mv * ms), or Echocardiographic LVH [LVM index: men 115 g/m 2 ; women 95 g/m 2 (BSA)] a Carotid wall thickening (IMT 0.9 mm) or plaque Carotid-femoral PWV 10 m/s ABI 0.9 CKD with egfr ml/min/1.73 m 2 (BSA) MAU ( mg/24 h), or alb-cr ratio ( mg/g; mg/mmol) (preferentially on morning spot urine) Diabetes mellitus FPG 7.0 mmol/l (126 mg/dl) on two repeated measurements, and/or HbA 1c 7% (53 mmol/mol), and/or Post-load plasma glucose 11.0 mmol/l (198 mg/dl) Established CV or renal disease Cerebrovascular disease: ischaemic stroke; cerebral haemorrhage; TIA CHD: MI; angina; myocardial revascularization with PCI or CABG Heart failure, including heart failure with preserved EF Symptomatic lower extremities PAD CKD with egfr 30 ml/min/1.73 m 2 (BSA); proteinuria ( 300 mg/24 h) Advanced retinopathy: haemorrhages or exudates papilloedema 4 การประเม นเบ องต นในผ ป วยความด นโลห ตส ง การประเม นเบ องต นจะม จ ดม งหมาย 3 ประการ 1. ย นย นว าเป นโรคความด นโลห ตส ง 2. ค นหาความด นโลห ตส งท ต ยภ ม 3. มองหา CV risk, OD และภาวะทางคล น กท ผ ป วยเป นร วมด วย ซ งกระท าได โดยการว ดความด นโลห ต, การซ กประว ต ทางการแพทย รวมท งประว ต ครอบคร ว, การตรวจร างกาย, การตรวจทางห องปฏ บ ต การและการ ตรวจว น จฉ ยเพ มเต ม การว ดความด นโลห ต 1. Office หร อ clinic BP ป จจ บ นจะม การใช เคร องตรวจชน ด semiautomatic แทน mercury sphygmomanometer ซ งจะต อง ว ดตามว ธ การมาตรฐาน (ตารางท 5) ตารางท 5 การว ด office BP เม อทาการว ด office BP ควรระม ดระว งส งต อไปน - ให ผ ป วยน ง 3-5 นาท ก อนทาการว ด BP - ว ด BP อย างน อย 2 คร ง ในท าน งห างก น 1-2 นาท และว ดเพ ม หาก 2 ค าแรกต างก นมากให พ จารณาหาค า BP เฉล ย - ทาการว ด BP ซ าหลายๆ คร งเพ อให เก ดความแม นยาด ข น ในกรณ ท ผ ป วยม arrhythmia เช น AF - ใช ผ าพ นแขนท ม bladder ขนาดมาตรฐาน (กว าง ซม. และยาว 35 ซม.) แต ให ใช ยาพ นแขนท ม bladder ใหญ ข น เม อผ ป วยม เส นรอบวงแขน 32 ซม. และขนาดเล กลงในรายท เส นรอบวงแขนเล ก - ให ผ าพ นแขนอย ในระด บห วใจไม ว าจะว ดผ ป วยในท าใด - เม อใช ว ธ ว ดชน ดฟ งให ใช phase I Korotkoff sound เป น SBP และ phase V (เส ยงหาย) เป น DBP - ให ว ด BP ท ง 2 แขนในการตรวจคร งแรกเพ อด ความแตกต าง หากพบความแตกต างให ใช ค าท ส งกว าเป นค าเปร ยบเท ยบ - ให ทาการว ด BP ท าย นในการตรวจร กษาคร งแรก โดยว ด BP หล งย น1-3 นาท ด วย ในผ ป วยส งอาย, ผ ป วยเบาหวานและ ผ ป วยในภาวะอ นๆ หากสงส ยจะเก ด orthostatic hypotension - ตรวจช พจรเพ อด อ ตราการเต นของห วใจอย างน อย 30 ว นาท หล งการว ด BP คร งท สองในท าน ง 2. Out-off-office BP ประโยชน หล กของ out-of-office BP ค อได ค า BP ท ไม ได อย ในบรรยากาศของสถานบร การทาง การแพทย จะได BP ท แท จร งมากกว า office BP. Out-of-office BP จะกระท าได โดย ABPM หร อ HBPM ซ ง ผ ป วยท าการว ดเองได หล กการท วไปของการใช เคร องม อด งกล าวค อ 1.) ต องอธ บายว ธ ว ดแก ผ ป วยและฝ กให ว ดโดยม การส งเกต การณ 2.) การแปลผลต องคาน งถ ง reproducibility ของการว ด 24-h BP, day BP และ night BP 5 3.) ABPM และ HBPM จะให ข อม ลต างก นซ งเสร มก น ความส มพ นธ ของค า BP ท ว ดได จาก ABPM และ HBPM จะเท ยบเค ยงก นพอควรจนถ งปานกลาง 4.) Office BP ม กส งกว า BP ท ว ดจาก ABPM และ HBPM ด งน นค าท ถ อว าเป นความด นโลห ต ส งจ งต างก นตามว ธ การท ว ด (ตารางท 6) 5.) ต องม การตรวจสอบความถ กต องของเคร องม ออย างน อยท ก 6 เด อน ตารางท 6 น ยามของความด นโลห ตส งจากการว ด office BP และ out-of-office BP ชน ดของการว ด BP SBP (mmhg) DBP (mmhg) Office BP 140 and/or 90 Ambulatory BP and/or Daytime (หร อขณะต น) 135 and/or 85 Nighttime (หร อขณะหล บ) 120 and/or 70 24-h 130 and/or 80 Home BP 135 and/or ABPM ควรต ดท แขนท ไม ถน ด (non dominant arm) เป นเวลา ช วโมง ขณะต ดเคร องค าท ว ดได จากเคร องด งกล าวคร งแรกต องต างจากค าท ว ดโดยผ ท าการต ดไม เก น 5 มม.ปรอท ผ ป วยควรจดบ นท ก อาการหร อเหต การณ ท อาจม ผลต อความด นโลห ต รวมท งเวลาร บประทานยา, อาหารและเวลาเข านอนและเวลา ต น ควรว ดท ก 15 นาท ในตอนกลางว นและท ก 30 นาท ในตอนกลางค น หร อท ก 20 นาท ตลอด 24 ช วโมง Daytime, nighttime และ 24-h BP คาด งกล าวจะค านวณเฉล ยจากสม ดบ นท ก หร อเฉล ยจาก น น. (daytime BP) และจาก น น. (nighttime BP) หร อ น น. และ น น. เป นต น และ BP เฉล ย 24 ชม. หากค านวณ night-to-day BP ratio ได 1.0 เป น non-dipper, 0.9 แต 1.0 เป น mild dipper, 0.8 แต 0.9 เป น dipper และ 0.8 เป น extreme dipper ซ ง reproducibility ไม ด non-dipper จะ พบในผ ป วยท ม ป ญหาในการนอน obstructive sleep apnea (OSA), ภาวะอ วน, การร บประทานเค มในผ ป วยท เป นท ม ความไวต อเกล อ, orthostatic hypotension, autonomic dysfunction, โรคไตเร อร ง (chronic kidney disease, CKD) diabetic neuropathy และผ ส งอาย การว เคราะห เพ มเต ม 6 จากค าท บ นท ก ABPM สามารถว เคราะห BP variability 4, morning BP surge 5, BP load 6 และ ambulatory arterial stiffness index ความส าค ญในการพยากรณ โรคของ ambulatory BP ในผ ป วยความด นโลห ตส ง ค า ambulatory BP ส มพ นธ ก บการเก ดห วใจห องซ ายล างโต (left ventricular hypertrophy-lvh), carotid intimamedia thickness (IMT) หนาต วข นและหล กฐานของ OD มากกว า office BP 8 Night-day BP ratio จะท านายผลการเก ด CVD ด กว า 24-h BP 9 และ extreme dipper อาจ เพ มความเส ยงต อการเก ดโรคหลอดเล อดสมอง HPBM เก ยวก บว ธ การว ด ไม แนะน าให ใช เคร องว ดท ข อม อแต อาจใช ได ในผ ป วยท อ วนซ งม เส นรอบวงแขนท ใหญ มาก ส าหร บการว น จฉ ยควรว ดความด นโลห ตท กว นในตอนเช าและเย นต ดต อก นอย างน อย 3-4 ว น และ 7 ว นจะด ท ส ด โดยการว ดแต ละช วงให ท าการว ด 2 คร งห างก น 1-2 นาท เพ อให ค าท ผ ป วยว ดเช อถ อได ให เก บข อม ลเข าใน เคร องและเฉล ยจากค าท ว ดได โดยต ดค าท ว ดได ในว นแรกออก ความส าค ญในการพยากรณ โรคของ home BP ในผ ป วยความด นโลห ตส ง ค า home BP ส มพ นธ ก บการเก ด OD โดยเฉพาะ LVH มากกว า office BP 11 และด พอๆ ก บ ambulatory BP และ home BP ท านาย CV morbidity และ mortality ด กว า office BP White coat (isolated office) hypertension และ masked (isolated ambulatory) hypertension Office BP ม กจะส งกว า out-of-office BP จากความต นต ว, ความก งวล หร อตอบสนองต อ สภาวะขณะน น ความแตกต างของ BP ด งกล าว ค อ white coat effect White coat hypertension (WCH) หมายถ ง office BP ส ง แต out-of-office BP ปกต (HBPM หร อ ABPM) ในทางกล บก น office BP ปกต และ out-of-office BP ส ง ค อ masked hypertension (MH) โดย ค าท ใช ต ด ส าหร บ office BP ค อ 140/90 มม.ปรอท และ out-of-office BP ค อ 135/85 มม.ปรอท White coat hypertension พบความช กของ WCH ร อยละ 13 (ระหว างร อยละ 9-16) ในประชากรท วไป และร อยละ 32 (ระหว างร อยละ 25-46) ในผ ท เป นความด นโลห ตส ง 13 จาก meta-analysis ไม พบความแตกต างของ CV risk 14,15 ระหว าง WCH และคนท ม ความด นโลห ตปกต Mask hypertension พบความช กของ MH ร อยละ 13 (ระห
Related Search
Similar documents
View more...
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks